Barn som pårørende når foreldre har MS

Nasjonal Kompetansetjeneste for MS har utarbeidet et nettbasert tilbud som består av en nettside med alderstilpasset informasjon (www.MSpårørende.no) og to selvhjelpsprogram, SPIRIT Barn og SPIRIT Ungdom. Pasienter med foreldrerolle bør gjøres kjent med tilbudet til barn og ungdom.

Informasjon til helsepersonell om tilbudet til barn som pårørende når foreldre har MS

Koronavaksinasjon og MS- behandling

Det ble 21. desember gitt betinget (midlertidig) godkjenning for den første koronavaksinen (Comirnaty) av det europeiske legemiddelkontoret (EMA) og Europakommisjonen. Godkjenningen gjelder også for Norge.  Vaksinen settes i 2 doser, med 21 dagers mellomrom. Det er ikke sikkert når den enkelte med MS vil få tilbud om vaksine, de fleste vil komme i gruppe 4-7 i Folkehelseinstituttets prioriteringsrekkefølge, men de som er beboere på sykehjem eller er eldre enn 74 år vil komme høyere. To viktige spørsmål fra pasientene vil være om vaksinen vil være trygg for de som behandles for MS, og om den vil virke like godt som hos resten av befolkningen.
 
Både den første godkjente vaksinen og de andre aktuelle koronavaksinene inneholder ikke aktivt smittestoff, hvilket betyr det vil være trygt å motta for pasienter som står på de ulike forebyggende MS-behandlingene. Det er ikke noe som tyder på at koronavaksinene ikke vil være like trygge for personer med MS som for andre. Effekten av vaksinene er god. Vi forventer ikke at det å ta vaksinen vil gi noen øket risiko for å få MS-attakk.
 
En bekymring vil være at MS-behandlingen skal redusere effekten av vaksinen. Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at  glatirameracetat, interferoner, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod og sannsynligvis også ozanimod kan gi noe mer markert reduksjon av vaksineresponsen, mens rituksimab og okrelizumab reduserer vaksineresponser mer uttalt. Alemtuzumab og kladribin gir antagelig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen. Selv om enkelte av MS-medikamentene kan gi reduserte vaksineresponser, er det viktig å være klar over at responsene ikke er opphevet. Dette gjelder også for rituksimab. Videre vil hensynet til optimal berhandling av MS-sykdommen oftest veie tyngre enn hensynet til vaksineresponsen.
 
Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter tar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Pågående behandling med interferoner, glatirameracetat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon. Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:
 
Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte RRMS-pasienter, vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man kan da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, alemtuzumab, og okrelizumab i om lag fire uker etter vaksinasjonen.
 
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vasksinasjon. Det bør da gå minst fire uker fra vaksinasjon til behandlingsstart.
 
Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av  rituksimab, alemtuzumab, og ocrelizumab slik at det går om lag fire uker fra vaksinasjon til oppstart av ny behandling
 
Kontinuering
Allerede pågående behandling anbefaler vi som hovedregel å videreføre som planlagt.  Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okreliuzumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker etter vaksinasjon. For klinisk og radiologisk stabile pasienter vil ikke en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Det er teoretiske holdepunkter for at vaksinresponsen blir sterkere ved vaskinasjon seks måneder eller mer etter behandlig med rituksimab/okrelizumab. Holdepunktene for dette er imidletid usikre. Vi anbefaler likevel som før å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
 
Vi anbefaler at pasienter som nylig har har fått rituksimab/okrelizumab tar vaksinen så snart de får tilbud og det har gått 1-2 uker etter infusjon, fordi det er svært usikkert om en utsettelse av vaksinasjonen gir nevneverdig bedre vaksinerespons. Det er foreløpig for tidlig å si om det kan bli aktuelt med måling av immunrespons og/eller ekstra revaksinasjon av slike pasienter.
 
 
Det bør gå en uke mellom influensavaksinasjon og koronavaksinasjon. 
 
Før vi vet mer om vaksinen, blant annet om varigheten på immunitet, vil det være viktig at pasientene og deres nærmeste fortsetter å ta de offentlige forhåndsreglene, også etter å ha blitt vaksinert.  For den først tilgjengelige vaksinen (Pfizer/BioNTech Comirnaty) vil det ta ca. 28 dager etter første dose før en oppnår immunitet (95% beskyttelse).
 
 
Trygve Holmøy                                                                      Lars Bø
Leder av referansegruppen, NKMS                                   Leder, NKMS

Oppdatering av råd om koronavaksinasjon og MS- behandling, 14. januar 2021

Det ble 21. desember gitt betinget (midlertidig) godkjenning for den første koronavaksinen (Comirnaty) av EMA og Europakommisjonen. Godkjenningen gjelder også for Norge.  Nå har også koronavaksinen fra Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna) fått betinget godkjenning i Europa, mens for vaksinen fra AstraZeneca (COVID-19 Vaccine AstraZeneca) er det levert kliniske data og søkt om betinget godkjenning. Koronavaksinen fra Janssen-Cilag (Ad26.COV2.S ) er under såkalt «rolling review» i EMA. En «rolling review» er en metode for å kunne gi en raskere vurdering i EMA, med løpende innhenting av data underveis i vurderingen, etter hvert som de nødvendige data blir tilgjengelige. Dette er for å kunne få en raskere beslutning der hvor det vurderes å være en «public health emergency».
 
Comirnaty settes i 2 doser, med 21 dagers mellomrom. Full effekt inntrer i løpet av 1 uke etter siste dose. For Moderna-vaksinen og AstraZeneca-vaksinen inntrer full effekt i løpet av 2 uker etter dose 2, og dose 2 settes 28 dager etter dose 1.
 
Det er ikke sikkert når den enkelte med MS vil få tilbud om vaksine, de fleste vil komme i gruppe 4-7 i Folkehelseinstituttets prioriteringsrekkefølge, men de som er beboere på sykehjem, helsepersonell (i utvalgt gruppe) eller er eldre enn 74 år vil komme høyere. To viktige spørsmål fra pasientene vil være om vaksinen vil være trygg for de som behandles for MS, og om den vil virke like godt som hos resten av befolkningen.
 
Både den første godkjente vaksinen og de andre aktuelle koronavaksinene inneholder ikke aktivt smittestoff, hvilket betyr det vil være trygt å motta for pasienter som står på de ulike forebyggende MS-behandlingene. Det er ikke noe som tyder på at koronavaksinene ikke vil være like trygge for personer med MS som for andre. Effekten av vaksinene er god. Vi forventer ikke at det å ta vaksinen vil gi noen øket risiko for å få MS-attakk.
 
En bekymring vil være at MS-behandlingen skal redusere effekten av vaksinen. Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at  glatirameracetat, interferoner, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod og sannsynligvis også ozanimod kan gi noe mer markert reduksjon av vaksineresponsen, mens rituksimab og okrelizumab reduserer vaksineresponser mer uttalt. Alemtuzumab og i noe mindre grad også kladribin gir antagelig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen. Selv om enkelte av MS-medikamentene kan gi reduserte vaksineresponser, er det viktig å være klar over at responsene ikke er opphevet. Dette gjelder også for rituksimab. Videre vil hensynet til optimal berhandling av MS-sykdommen oftest veie tyngre enn hensynet til vaksineresponsen.
 
Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter tar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Pågående behandling med interferoner, glatirameracetat, teriflunomid, dimetylfumarat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon.

Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:
 
Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte RRMS-pasienter, vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man kan da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, alemtuzumab,  okrelizumab og kladribin i om lag fire uker etter vaksinasjonen for første dose av vaksinasjon med Comirnaty, seks uker etter første dose for AstraZeneca-vaksinen og for Moderna-vaksinen. Terskelen for å utsette kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
 
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vaksinasjon. Det bør da gå minst fire uker fra første dose med Comirnaty eller seks uker fra første dose med  AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen til behandlingsstart.
 
Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av  rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab og kladribin. Det bør da gå minst fire uker fra første dose med Comirnaty, eller seks uker fra første dose med  AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen.  Terskelen for å utsette kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.

Kontinuering
Allerede pågående behandling anbefaler vi som hovedregel å videreføre som planlagt.  Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okreliuzumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker fra første dose med Comirnaty, eller seks uker fra første dose med AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen.
 
For klinisk og radiologisk stabile pasienter vil ikke en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Det er teoretiske holdepunkter for at vaksinresponsen blir sterkere ved vaksinasjon seks måneder eller mer etter behandlig med rituksimab/okrelizumab. Holdepunktene for dette er imidlertid usikre. Vi anbefaler likevel som før å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
 
Vi anbefaler at pasienter som nylig har har fått rituksimab/okrelizumab tar vaksinen så snart de får tilbud og det har gått 1-2 uker etter infusjon, fordi det er svært usikkert om en utsettelse av vaksinasjonen gir nevneverdig bedre vaksinerespons. Det er foreløpig for tidlig å si om det kan bli aktuelt med måling av immunrespons og/eller ekstra revaksinasjon av slike pasienter.
 
 
Det bør gå en uke mellom influensavaksinasjon og koronavaksinasjon. 
 
Før vi vet mer om vaksinen, blant annet om varigheten på immunitet, vil det være viktig at pasientene og deres nærmeste fortsetter å ta de offentlige forhåndsreglene, også etter å ha blitt vaksinert.  

 
Trygve Holmøy                                                                      Lars Bø
Leder av referansegruppen, NKMS                                   Leder, NKMS

Oppdatering av råd om koronavaksinasjon og MS- behandling, 12. mars 2021

Nye vaksiner og anbefalinger fra Folkehelseinstituttet (FHI) gjør det nødvendig å oppdatere våre råd. Hovedbudskapet er fortsatt at MS-sykdommen skal behandles mest mulig effektivt, og at pasientene bør ta imot tilbud om vaksine så raskt som mulig.

Vaksinetyper: Tre ulike vaksiner har frem til nå vært brukt i Norge: Comirnaty fra BioNTech og Pfizer, Vaccine Moderna fra Moderna, og Covid-19 Vaccine, AstraZeneca. Alle de tre vaksinetypene gir god beskyttelse mot alvorlig forløp av Covid-19.

Vi gjør oppmerksom på at FHI og Legemiddelverket i dag (11/3) midlertidig har stanset vaksinasjon med AstraZeneca-vaksinen (inkludert vaksinasjon med andre dose) etter at det er rapportert blodpropp med alvorlige følger i flere land, mulig i forbindelse med vaksinen. Sikkerhetskomiteen (PRAC) til Det europeiske legemiddelkontor (EMA) er i ferd med å undersøke sammenhengen mellom vaksinen og tromboemboliske hendelser. De rapporterer at det 10. mars var identifisert 30 tromboemboliske hendelser hos nær 5 millioner vaksinerte.

MS-behandling og risiko for et alvorlig covidforløp 

Av de sykdomsbegrensende MS-behandlingene er det sannsynligvis økt risiko for et alvorlig covid-forløp (inkludert sykehusinnleggelse) med anti-CD 20 behandlingene, som rituksimab og okrelizumab.  Behandling med interferon beta, glatirameracetat, fingolimod, siponimod, teriflunomid, ozanimod, dimetylfumarat, natalizumab og kladribin gir sannsynlig ikke en betydelig øket risiko for et alvorlig covid-forløp. Alemtuzumab gir betydelig immunsuppresjon de første ukene etter behandling, og særskilt sosial skjerming bør da anbefales, men det er så langt ikke påvist økt risiko for et alvorlig covid-19-forløp. Stamcelletransplantasjon vil gi høyere risiko for infeksjoner under og etter behandling, og pasientene rådes til å leve skjermet i minst 3 måneder etter behandling, og tilbaketrukket i de neste 3 månedene.

MS-behandlingen og effekten av vaksinen

Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at glatirameracetat, interferoner, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod og sannsynligvis også ozanimod kan gi noe mer markert reduksjon av vaksineresponsen, mens rituksimab og okrelizumab reduserer vaksineresponser mer uttalt. Alemtuzumab og i noe mindre grad også kladribin gir antagelig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen. Selv om enkelte av MS-medikamentene kan gi reduserte vaksineresponser, er det viktig å være klar over at responsene ikke er opphevet. Dette gjelder også for rituksimab. Videre vil hensynet til optimal behandling av MS-sykdommen oftest veie tyngre enn hensynet til vaksineresponsen. Før vi vet mer om vaksinen, blant annet om effekten på smittespredning og varigheten på immunitet, bør de som er vaksinert fortsetter å følge de samme forholdsreglene som andre.   

Det er mulig at måling av antistoffsvar etter siste vaksinedose kan brukes til å påvise vaksineeffekt. Foreløpig mangler vi sikker informasjon om dette, og vi anbefaler derfor ikke slik testing rutinemessig. Det må angis i rekvisisjonen at pasienten har blitt vaksinert, fordi enkelte antistofftester ikke måler antistoff mot vaksinen.

Hvem bør vaksineres og skal sykdomsbegrensende behandling endres?

Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter tar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Dette gjelder også de som har hatt covid og som har kommet seg (for minst 3-4 uker siden), siden vi ikke vet hvor lenge/hvor godt de er beskyttet mot ny koronainfeksjon.  Pågående behandling med interferoner, glatirameracetat, teriflunomid, dimetylfumarat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon. Vi anbefaler pasienter som nylig har fått rituksimab/okrelizumab å ta vaksinen så snart de får tilbud, og det har gått 4 uker etter siste behandlingsinfusjon.
 

Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:

Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte RRMS-pasienter, vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man kan da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, okrelizumab, alemtuzumab og kladribin i 4 uker etter siste vaksineinjeksjon. Terskelen for å utsette oppstart med kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
 
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vaksinasjon.

Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av  rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab og kladribin i  4 uker etter siste vaksineinjeksjon. Terskelen for å utsette overgang til kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.

Kontinuering
Allerede pågående behandling bør som hovedregel videreføres som planlagt.  Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okrelizumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker fra siste vaksineinjeksjon. Hos klinisk stabile og eldre pasienter kan det være aktuelt å utsette rebehandling med rituksimab/okrelizumab ytterligere, ettersom det er teoretiske holdepunkter for at vaksineresponsen er bedre dersom det har gått 12 uker eller mer siden infusjon. Hos klinisk og radiologisk stabile pasienter vil neppe en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder etter forrige dose medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Vi anbefaler uavhengig av vaksinasjon å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
 
MS-attakkbehandling

Data tyder på en større risiko for alvorlig covid-forløp ved høydose kortikosteroidebehandling siste måned. Behovet for (Solu) Medrolbehandling av MS-attakk bør derfor vurderes nøye.   

Trygve Holmøy                                                                      Lars Bø

Leder av referansegruppen, NKMS                                   Leder, NKMS

Pågående medikamentstudier/ kliniske studier

I norsk MS- veileder er det beskrevet relevante kliniske studier som foregår i Norge. Les om disse studiene i kap. 4.3 Medikamentstudier i Norge.

Les også om brukermedvirkning i kliniske studier:

MEDhjelper.com -  brukernes veiviser til kliniske studier

EUPATI Norge - økt pasientmedvirkning gjennom informasjon og opplæring

Brukermedvirkning i klinikk og forskning

Involvering av brukere i klinikk og forskning er et stadig mer aktuelt tema, og kompetansetjenesten formidler her flere nettbaserte kompetanseportaler til bruk for pasienter og brukeres opplæring i kliniske og helsefaglige studier.

Oppdragsgivere setter nå krav til at brukere medvirker og blir involvert, og brukermedvirkning blir en forutsetning for finansiering og prioritering. Det kan være vanskelig for klinikere og forskere å vite hvordan brukere skal involveres, og nedenfor har vi samlet lenker som beskriver hvordan brukere kan bli en ressurs i arbeidet.

Tone Skår, Vestlandets innovasjonsselskap) og Nina Louise Jebsen, K2, Universitetet i Bergen, arrangerer kurs i brukermedvirkning for PhD- studenter, i regi av Neuro-SysMed og CCBIO. Kurset arrangeres for første gang til hørsten, i oktober 2021. Eksakt informasjon om kurset blir annonsert senere. 

MEDhjelper.com er  en nettbasert kompetanseportal som  skal være brukernes veiviser til kliniske studier

MEDhjelper.com er et innovativt prosjekt som utarbeides ved visinnovasjon.no, i samarbeid med helsevesen, næringsliv, pasienter og forskere. Formålet er å samle informasjon om kliniske studier i hele verden som foregår akkurat nå, formidlet på en måte vanlige folk forstår.  I tillegg gir prosjektet også veiledning i hvordan en skal gå frem for å bli vurdert til deltakelse i utprøvende behandling.

MEDhjelper.com vil bli lansert med egen nettside 12. mai 2021, og der vil interesserte kunne orientere seg om tjenestetilbudet.

Les mer om MEDhjelper.com

EUPATI - økt pasientmedvirkning gjennom informasjon og opplæring tilbyr en norsk nettbasert kompetanseportal for pasienter og brukere

EUPATI - The Patient`s Academy on Therapeutic Innovation- er en organisasjon som skal fremme pasientmedvirkning ved å yte god informasjon og opplæring av pasienter. Målet er å utdanne pasientereksperter som gjør sin stemme hørt.  

Les mer om EUPATI og hvordan pasienter kan bruke sin ekspertise til å påvirke helsemedisinske studier

Aktuelt

E- læringskurs for dem som er nylig diagnostisert med MS

Årlig vårmøte ved Solstrand Fjordhotell

Norsk MS- veileder