Oppdatering av råd om koronavaksinasjon og MS- behandling 26. mai 2021
En økende andel av MS-pasientene er koronavaksinert eller har fått tilbud om vaksinering. Kunnskapen om covid-19-forløp og vaksine-effekt ved de ulike MS-behandlingene øker. Derfor sender Nasjonal kompetansetjeneste for multippel skleroose (NKMS) nå ut en oppdatering av rådene, i samarbeid med andre i fagmiljøet.
Oppdateringen er resultatet av konsensus mellom fagpersonell/MS-nevrologer fra mange nevrologiske avdelinger, inkludert de som er medlem av referansegruppen ved NKMS, og hele referansegruppen (se nederst).
Hovedbudskapet er fortsatt at MS-sykdommen skal behandles mest mulig effektivt, og at pasientene bør ta imot tilbud om vaksine så raskt som mulig.
Vaksinetyper: To vaksiner er nå i bruk i Norge: Comirnaty fra BioNTech og Pfizer, COVID-19 Vaccine Moderna fra Moderna. Begge er mRNA-vaksiner. Vaxzevria fra AstraZeneca og COVID-19 Vaccine Janssen fra Johnson & Johnson er virusvektorvaksiner som begge er satt på pause. Det anbefales et vaksineringsintervall på 6 uker for personer i risikogruppe 1-7.
MS-behandling og risiko for et alvorlig covid-19 sykdomsforløp
Av de sykdomsbegrensende MS-behandlingene er det sannsynligvis økt risiko for et alvorlig covid-19 forløp (inkludert sykehusinnleggelse) med anti-CD20 behandlingene, som rituksimab og okrelizumab. Behandling med interferon beta, glatirameracetat, fingolimod, siponimod, teriflunomid, ozanimod, dimetylfumarat, natalizumab og kladribin gir sannsynligvis ikke øket risiko for et alvorlig covid-19 forløp. Alemtuzumab gir betydelig immunsuppresjon første måned etter behandling, og særskilt sosial skjerming bør da anbefales, men det er så langt ikke påvist økt risiko for et alvorlig covid-19-forløp. Stamcelletransplantasjon gir høyere risiko for infeksjoner under og etter behandling, og pasientene rådes til å leve skjermet i minst 3 måneder etter behandling, og tilbaketrukket i de neste 3 månedene.
MS-behandling og effekt av vaksine
Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at glatirameracetat, interferon beta, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod, rituksimab, okrelizumab og sannsynligvis også ozanimod reduserer vaksineresponsen mer uttalt. Alemtuzumab og kladribin gir mulig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen.
Hvis en eventuelt ikke finner antistoffdannelse etter koronavaksinering trenger ikke det å bety at en ikke har fått en klinisk verdifull (delvis)immunitet. Aktivering av T-celler (C4+, CD8+) er også en del av vaksineresponsen. Før vi vet mer vil vi likevel anbefale at pasienter som står på rituksimab, okrelizumab, fingolimod og ozanimod og har fått en negativ antistofftest regner seg som ubeskyttet.
Hvem bør vaksineres og skal sykdomsbegrensende behandling endres?
Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter mottar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Dette gjelder også de som har hatt covid-19 infeksjon. Pågående behandling med interferon beta, glatirameracetat, teriflunomid, dimetylfumarat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon. Vi anbefaler pasienter som nylig har fått rituksimab/okrelizumab å vaksineres så snart de får tilbud, men helst vente 4 uker etter siste behandlingsinfusjon.
Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:
Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte med attakkpreget MS (RRMS) vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, okrelizumab, alemtuzumab, fingolimod, ozanimod og kladribin i 2-4 uker etter siste vaksine. Terskelen for å utsette oppstart med kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vaksinasjon.
Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine, vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab, fingolimod, ozanimod og kladribin i 2-4 uker etter siste vaksineinjeksjon. Terskelen for å utsette overgang til kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
Kontinuering
Allerede pågående behandling bør som hovedregel videreføres som planlagt. Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okrelizumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker fra siste vaksineinjeksjon. Hos klinisk stabile og eldre pasienter kan det være aktuelt å utsette re-behandling med rituksimab/okrelizumab ytterligere, ettersom det er teoretiske holdepunkter for at vaksineresponsen er bedre dersom vaksinen gis 12 uker eller mer etter siste infusjon. Hos klinisk og radiologisk stabile pasienter vil neppe en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder etter forrige dose medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Vi anbefaler uavhengig av vaksinasjon å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
MS-attakkbehandling
Data tyder på en større risiko for et alvorlig covid-19 forløp ved høydose kortikosteroidbehandling siste måned. Behovet for slik behandling bør vurderes nøye. Pasienter som har fått behandling med Medrol eller Solu-Medrol, og som har andre risikofaktorer for et alvorlig covid-19 forløp bør vurdere å leve tilbaketrukket i 1 måned etter behandlingen.
Trygve Holmøy
Elisabeth Farbu
Kathrine Krokenes Lian
Margitta Kampman
Øivind Torkildsen
Kjell-Morten Myhr
Åslaug Rudjord Lorentzen
Elisabeth Gulowsen Celius
Gro Owren Nygaard
Marton Skog Steinberger Kønig
Per Arne Jota
Magne Wang Fredriksen
Lars Bø