Akutt intermitterende porfyri (AIP) for leger

Akutt intermitterende porfyri er relativt hyppig i de skandinaviske land. Sverige har antakelig verdens høyeste forekomst av AIP med en prevalens på 10 av 100 000. I Arjeplog i Sverige (4000 innbyggere) er der en prevalens på ca. 2%.

​I Norge forekommer sykdommen hyppig i Nordland (samme mutasjon som i Nord Sverige) og på Sørlandet. Forøvrig finnes spredte tilfelle over hele landet. Det er imidlertid mulig at prevalensen av AIP generelt er betydelig underestimert ettersom man i de fleste tilfelle ikke har registrert personer med latent form av AIP. Bare 10-20% av dem som har latent form av AIP dvs. mutasjon i PBG-deaminase genet, vil få symptomer.

Defekten som forårsaker AIP sitter i genet som koder for enzymet PBG-deaminase. På verdensbasis er det påvist over 160 ulike mutasjoner som gir opphav til AIP, i Norden 40-50. Enzymdefekten kan føre til opphoping av ALA og PBG dersom det skjer en økning i syntesehastigheten av disse metabolittene, dvs, en økning i enzymet ALA-syntetase. Økningen i dette enzymet fremkalles av de faktorer som kan utløse symptomer ved AIP. 

Alle symptomene ved AIP kan forklares av en nerveaffeksjon. Hva som direkte forårsaker nerveskaden er ukjent, det kan være direkte påvirkning av ALA og PBG på nervecellene eller signaloverføringen, det kan være skader ved frie radikaler som genereres av ALA eller det kan være nedsatt heme-syntese i nervecellene. En forklaring på hva som forårsaker nervecelleskaden, vil trolig kunne gi oss en bedre forståelse av hvorfor noen pasienter med mutasjonen blir svært plaget, mens andre kan gå gjennom et helt liv uten symptomer.

Symptomene ved AIP består i første rekke av sterke abdominalsmerter, ofte ledsaget av oppkast, og obstipasjon. I enkelte tilfelle kan smertene mangle og der er kun oppkast og / eller obstipasjon.

Symptomer utløses hyppigst av infeksjoner, inflammasjoner, stress, faste, alkohol og bestemte medikamenter. Hormonelle forhold spiller en stor rolle, og det er sjeldent med symptomer før pubertet selv om det forekommer og en rekke enkeltkasus er beskrevet. Det er kjent at syntetiske østrogener og progesteroner kan utløse anfall med AIP. Steroid påvirkningen er imidlertid ofte lite forutsigbar, og mange kvinner får færre symptomer i svangerskapet selv om der da er en massiv økning i steroider. En del kvinner får anfall like før menstruasjon. 

Hypertensjon og tachycardi forekommer i forbindelse med anfall, men også mellom anfall. Nyreskade kan forekomme, enten som et resultat av hypertensjonen eller pga. toksiske effekter av de filtrerte metabolitter.

Forbigående eller mer permanente lammelser kan forekomme hos opptil 50% av personer med aktiv AIP. Sensoriske utfall forekommer samt kramper. Kramper synes ofte å være hyppig når AIP opptrer i barneårene.

Mentale symptomer, oftest i form av depresjoner, er tilstede hos omtrent halvparten av pasientene. I enkelte tilfeller har man funnet AIP pasienter som har oppholdt seg i årevis på psykiatriske sykehus uten å få stilt den riktige diagnosen.

Forløpet av et porfyrianfall er høyst variabelt og det kan vare fra timer til uker/måneder. Etterhvert som man er blitt flinkere til behandle de akutte anfallene, synes det også å eksistere en slags "kronisk aktiv AIP" med kronisk tretthet, tiltaksløshet og nedsatt muskelkraft. Det er viktig å undersøke om der kan finnes utløsende faktorer for dette, f.eks. medikamenter, stress etc. som det er mulig å fjerne.

Diagnosen kan være vanskelig. Mellom anfallene vil bare 1/3 av anleggsbærerne skille ut økte mengder av ALA og PBG i urinen. Vi regner imidlertid med at alle pasienter som har et sterkt porfyrianfall vil ha økt utskillelse av PBG i urinen under anfallet. Urinprøve for å oppdage økt utskillelse av ALA, PBG og totalporfyrin bør derfor taes under, eller like etter, et anfall.

Kontroller er viktig for å hindre nye anfall og for forebygging av eventuelle langtidskomplikasjoner som hepatocellulær cancer, hypertensjon og nyresvikt (se næmerer beskrivelse av disse komplikasjonene under). For personer med aktiv AIP anbefales det årlige kontroller. For personer som kun er disponert for å få sykdommen (latent AIP) anbefales det kontroller hvert 3. til 5. år. Se egen sjekkliste over hva som bør kontrolleres:

Sjekkliste for årlige kontroller av AIP

Leverkomplikasjoner

Det sees økt forekomst av hepatocellulær cancer hos pasienter med AIP (>10 %), uten forutgående kronisk leversykdom. Det anbefales derfor screening to ganger i året i form av bildeundersøkelse av lever (ultralyd) hos pasienter over 50 år. For pasienter der ultralyd lever ikke er egnet, anbefaler vi screening med MR.

I en del tilfelle med tumorutvikling sees økt anfallsfrekvens og økt utskillelse av porfyrinforstadier i urinen, og man bør derfor også årlig sende inn urinprøve til kontroll.

Hypertensjon og nyresvikt

Mulige langtidskomplikasjoner hos pasienter med AIP er hypertensjon og i sjeldne tilfeller nyresvikt. Det er usikkert om nyresvikt skyldes kronisk arteriell hypertensjon eller nefrotoksisk effekt av porfyriner og porfyrinforstadier. For oppfølging anbefales det at man måler blodtrykket en gang i året, samt at man måler kreatinin og estimert GFR.

Behandling av akutt porfyri består av følgende hovedkomponenter:

• Forebyggende behandling (unngå utløsende faktorer)
  
• Behandling av anfall, dvs. forstyrrelser i hem-biosyntesen (glukose, Normosang)
  
• Behandling av smerte og/eller andre symptomer og forstyrrelser

Forebyggende behandling
Det viktigste med behandlingen er å forebygge anfall eller den kroniske form for porfyri. Dette gjøres ved at pasientene har et regelmessig levesett, at de unngår unødvendig faste og at de får rask behandling ved interkurrente infeksjoner. Det er svært viktig å ha lett tilgjengelig en liste eller annen oversikt angående sikre og usikre medikamenter ved akutt porfyri. Den mest oppdaterte informasjonen finnes som en internettressurs i form av en søkbar database som gir veiledning i valg av legemidler. Den finner du her.

Behandling av milde symptom
Dette kan ofte behandles av pasientene selv. Ved tegn til begynnende anfall er det viktig å rette opp i forhold som kan ha virket utløsende. Husk at stress er en negativ faktor i så henseende. Dersom anfallet opptrer i forbindelse med bruk av et legemiddel som relativt nylig er blitt startet opp, anbefales det å stoppe med dette legemiddelet.

For å kupere et begynnende anfall anbefales at pasienten jevnlig inntar en økt mengde sukker. Det anbefales først å starte opp med et litt større sukkerinntak (inntil 12 sukkerbiter eller et halvt drikkeglass med strøsukker - dette tilsvarer f.eks. 2,5 dl brus/saft, 9 drops eller 8 sjokoladebiter). Deretter går man over til jevnlig å innta 4 sukkerbiter i timen, eller noe annet sukkerholdig som inneholder omtrent samme sukkermengde. Ved kvalme kan man istedenfor forsøke å drikke saftsuppe, havresuppe, fruktsuppe, mineralvann eller andre sukkerløsninger. Dersom dette ikke gir bedring i løpet av rimelig tid i forhold til smertene, bør innleggelse i sykehus vurderes.

Det høye tilskuddet av karbohydrater bør begrenses til en periode på 3-4 dager. Høyt inntak av sukker utover dette kan føre til overvekt som igjen kan føre til slanking, - med risiko for å utløse anfall. Husk også på tannhygiene med tannpuss i de periodene en må spise sukker så ofte.

Alle pasienter med akutte porfyrier behandles på samme måte når det gjelder forebygging og behandling av et anfall.

Behandling av alvorlige anfall 
Anfall med sterker smerter som ikke kan behandles hjemme, eller der det er andre nevrologiske symptomer, må behandles på sykehus. Det er utarbeidet egne retningslinjer for sykehusbehandling: 

Se overlege Arne Sandvik ved NTNU holde innlegg om metoder for å vurdere alvorlighetsgrad, valg av behandling og monitorering av akutte anfall på Sjelden.no:

Pasienter med akutte porfyrier bør ha et personlig ID-kort som viser at de er diagnostisert med porfyrisykdom. NAPOS utsteder slike kort, som kan være til hjelp for pasienten i møte med helsepersonell, for eksempel ved en sykehusinnleggelse. Kortet inneholder litt informasjon om sykdommen samt adresse og telefonnummer til NAPOS. Baksiden har engelsk tekst slik at kortet også kan brukes i utlandet. Pasientene bør også gjøres oppmerksom på pasientforeningene i Norge.

Mange av legemidlene som forskrives i allmennpraksis kan utløse et anfall hos personer med disposisjon for akutt porfyri. Felleskatalog-teksten gir som regel ingen opplysninger om at et legemiddel må brukes med forsiktighet eller at det er direkte kontraindisert ved akutt porfyrisykdom. NAPOS har utarbeidet en legemiddeldatabase for denne sykdomsgruppen. Databasen er en ressurs som gjør det mulig for leger med behandlingsansvar for pasienter med akutt porfyrisykdom å velge trygge legemidler.

Valg av legemidler

Dersom det er et klart behov for å bruke et legemiddel hos en person som er disponert for akutt porfyri, må man alltid først avklare om midlet er trygt å bruke eller kan utløse et anfall. Slik informasjon finnes i spesielle legemiddellister. For å øke tilgjengeligheten av denne spesielle legemiddelinformasjonen har NAPOS, gjennom et nordisk samarbeid, etablert en legemiddeldatabase for akutt porfyri på internett:

Legemiddeldatabasen for akutte porfyrisykdommer​​

​Databasen har et brukervennlig grensesnitt der søk kan gjøres både på handelsnavn og generisk navn. I motsetning til andre legemiddellister for porfyri på Internett fungerer databasen som en søkemotor. Dette gir den fordelen at dersom det legemidlet som man i utgangspunktet hadde tenkt å bruke, viser seg å være klassifisert som kontraindisert eller utrygt, kan søkemotoren enkelt vise de mest nærliggende behandlingsalternativer.  

Mer informasjon om legemiddelbruk og AIP finnes i artikkelen "Legemidler og porfyri" i Tidsskrift for Den norske lægeforening nr.20/2003.

Bruk, dosering og kombinasjon av legemidler
Det anbefales generelt en mer restriktiv bruk av legemidler hos pasienter med AIP. Mange AIP-pasienter skal ha lavere doser av legemidler enn vanlig siden en lettere nedsettelse av leverens evne til å omdanne og utskille legemidler ikke er uvanlig ved denne sykdommen. I tillegg bør det, hvis mulig, unngåes å ordinere flere legemidler samtidig. Selv om legemidler kan være sikre hver for seg, kan kombinasjoner ha en annen effekt.

Kritiske situasjoner
I visse situasjoner kan man bli tvunget til å bruke legemidler som er klassifisert som utrygge eller kontraindiserte. Dette kan skje hvis pasienter med disposisjon for akutt porfyri får andre sykdommer av alvorlig karakter som krever medikamentell behandling med et legemiddel som er klassifisert som utrygt eller kontraindisert mht. anfall, samtidig som alternative midler ikke finnes. Det har vist seg å være store interindividuelle forskjeller hos personer med akutt porfyri når det gjelder toleransen for ett og samme legemiddel. Mange pasienter har vært behandlet med potensielle anfallsutløsere uten å ha fått anfall. Det anbefales derfor at risikoen knyttet til medikamentbruk i hvert enkelt tilfelle må veies opp mot nytteverdien. I vanskelige tilfeller bør denne vurderingen skje i samråd med lege med spesialkompetanse om porfyri, for eksempel ved kontakt med NAPOS. Hvis et usikkert medikament må brukes, anbefales det å monitorere utskillingen av delta-aminolevulinsyre (ALA) og porfobilinogen (PBG) i urinen.

Anestesi
Sannsynligheten for anfall kan reduseres dersom man starter med å gi konsentrert glukose før det operative inngrepet. Det er laget en retningslinje for anestesi, pre-, per- og postoperativ oppfølging: 

Det er laget egen informasjon om sykdommen for pasienter: Pasientinformasjon om AIP

Den Norske Legeforeningen arrangerer i samarbeid med NAPOS kurs i porfyrisykdommer årlig (januar/februar) dersom det er nok deltagere som melder seg på.