Rusmedisin LAR

Generelt gjeld at det må stillast diagnose på opioidavhengigheit for at LAR skal vere eit behandlingsalternativ. Kriteria er:

• Sterk lyst eller kjensle av tvang til å innta opioid
• Problem med å kontrollere inntaket av opioid med omsyn til innleiiing, avslutning og mengde
• Fysiologisk abstinenstilstand når opioidbruken har opphøyrt eller er redusert
• Toleranseutvikling, auka dosar er nødvendig for å oppnå den samme effekten som lågare dosar tidlegare gav
• Aukande likesæle overfor andre gleder eller interesser, som følge av bruk av opioid. Meir og meir tid blir brukt på å skaffe eller innta stoffet eller til å komme seg etter bruken
• Bruken av opioid blir oppretthalde trass i openberre teikn på skadelege konsekvensar

Diagnosen kan vere stilt tidlegare, men skal alltid verifiserast av inntakseininga før ein kan gi tilbod om LAR.

Tilvisingar til LAR må derfor synleggjere om og kor lenge vilkåra over har vore til stades. Ein treng historikk på rusmiddelbruk, spesielt om bruk av opioid. Har pasienten injisert, har det vore overdosar? Har det vore rusfrie periodar?

I tillegg er det ønskeleg med opplysningar om sosiale og familiemessige forhold, om kronisk sjukdom og behandling, medikamentliste, og erfaringar med eventuell tidlegare behandling i TSB.

Tilvising skal sendast til:

Haukeland Universitetssjukehus
Avdeling for rusmedisin
Postboks 1400
5021 Bergen

Fastlegar, andre legar og NAV sosialteneste kan sende tilvising. Samarbeid mellom pasient, fastlege og sosialteneste under utarbeiding av tilvising blir sterkt anbefalt.

M31 (Møllendalsveien 31)

M31 vart oppretta hausten 2014 som del av Handlingsplanen mot opne russcener. Ein ønskte å nå ei gruppe marginaliserte opioidavhengige som ikkje fekk tilstrekkeleg hjelp i det ordinære tilvisings- og behandlingssystemet.

Ved M31 kan opioidavhengige som ønsker LAR komme utan tilvising. Ein får tilbod om vurderingssamtale samme dag eller innan få dagar. Etter samtalen blir det brukt nokre dagar på innhenting av dokumentasjon og vurdering i team.

Dersom det blir konkludert med at pasienten har opioidavhengigheit etter vurdering av dei diagnostiske kriteria for tilstanden, kan ein starte i LAR innan få dagar, utan krav til rusfridom. Alternativt kan ein bli tilvist vidare til medikamentfri behandling. Dersom det ikkje føreligg opioidavhengigheit får ein tilbod om tilvising til anna rusbehandling.

Her finn du informasjon til deg som har fått rett til behandling i Legemiddelassistert rehabilitering

Behandlinga vår skal vere tilgjengeleg for alle i målgruppa. Vi prøver å hjelpe pasientane med å nå flest mogleg av behandlingsmåla sine, gjennom samarbeid med pasienten sjølv og andre delar av hjelpeapparatet.

Ved å inkludere det store fleirtalet av opioidavhengige i LAR blir etterspurnaden av heroin og andre opioid på den illegale marknaden redusert. Ved å ha kontroll på utleveringa av LAR - legemiddel til pasientane i LAR blir risikoen for lekkasje redusert.

Samla sett vil desse tiltaka redusere overdosefaren og nyrekrutteringa til opioidavhengigheit.

Viktige tiltak i strategien er etablering av lågterskel LAR, M31, og at AFR LAR tar tilbake det medisinskfaglege ansvaret for pasientar der dette ansvaret har vore overlate til fastlegar.

Inntil 2014 vart det medisinskfaglege ansvaret for pasientar i LAR overført til fastlegar etter at dei hadde oppnådd stabilisering i LAR. Mange legar gjer og har gjort ein veldig god jobb med pasientgruppa.  Andre legar har ikkje prioritert pasientgruppa like godt.  Ein vesentleg del av pasientane har fått lite oppfølging og behandling, samla sett. Nokre pasientar har også hatt henteordningar av sitt LAR - legemiddel som ikkje har vore forsvarlege. Dette har bidratt til at legemidla har funne vegen til den illegale marknaden. 

Det vart derfor bestemt i 2014 at «LAR X» omgrepet opphøyrer, og at spesialisthelsetenesta på ny tar hovudansvaret for behandlinga, i overeinskomst med krava i LAR - forskrifta. Overlegen i pasientens LAR - team overtar reseptforskriving og vurdering av pasientens henteordning av LAR – legemiddelet sitt.

Fastlegane er ein veldig viktig behandlar for pasientane i LAR. Dei skal framleis ha ansvar for den medisinskfaglege oppfølginga av pasientane i LAR, på linje med dei andre pasientane på fastlegelista deira. Samarbeid og god dialog mellom primær- og spesialisthelseteneste er avgjerande for gode pasientforløp. Vi ser fram til framleis godt samarbeid.

Fleirtalet av pasientar i LAR har psykisk liding i tillegg til rusproblematikken sin. Alt for mange av dei går udiagnostiserte og underbehandla. I løpet av 2017 vil det bli tilsett fleire nye psykologar i AFR LAR slik at kvart team vil ha eitt årsverk psykolog. Denne vil dels vere integrert i arbeidet ved teamets poliklinikk i bydelen, og dels utgreie og behandle pasientar i lokala våre i Østre Murallmenning i Bergen sentrum.

I 2017 vil det finne stad ei vesentleg satsing på prosjektet «Jobb Først». Fretex har tilsett fleire jobbkonsulentar som skal integrerast i teama i AFR LAR, for å hjelpe pasientar i LAR med å komme seg ut i ordinært, fast arbeid. Metodikken blir kalla IPS (Individual placement and support), som har vist seg å ha svært gode resultat ved blant anna AFR Floen. Noko av det unike med tilbodet er at det einaste kravet til å få oppfølging av jobbkonsulent er eit ønske om å komme i ordinært, fast arbeid.

ProLAR og LAR Nett leiger frå januar 2017 kontor i lokala til AFR LAR. Vi har alt etablert samarbeid på fleire område, som for eksempel i satsinga på behandling av Hepatitt C.

Ved å vere samlokaliserte framover ser vi fram til at samarbeidet blir ytterlegare styrka.

Oppfølging av gravide i LAR skjer i teama, i tråd med  nasjonal retningslinje for gravide i LAR. Ofte er det behov for forsterka innsats i tida både før og etter fødsel. Ved Familieambulatoriet på Tertnes har Avdeling for rusmedisin ein sengepost for frivillig behandling av gravide med rusliding, og i tida fram til barna blir 6 år gamle. Det er knytt ambulante og polikliniske tenester til døgneininga. Tilvising kan bli mottatt frå fastlege, NAV sosialteneste, helsesøster eller andre delar av helsetenesta.

Når det gjeld råd og drøfting om pasientar som alt er i behandling skal ein vende seg til den poliklinikken pasienten tilhøyrer. Sjå liste her.

Dersom det gjeld generelle rusmedisinske spørsmål kan legar i første- og andrelinjetenesta kontakte overlege i AFR LAR på telefon 55970100 måndag - fredag kl 8.00 - 15.30.

Utanom ordinær arbeidstid og i helgar er vakthavande lege i Avdeling for rusmedisin tilgjengeleg. Forespørsel via Sentralbordet, telefon 55 97 50 00.

Legemiddel i LAR

I tråd med Helsedirektoratets retningslinjer for LAR blir det brukt buprenorfin/naloksone, buprenorfin eller metadon i behandlinga. Andre legemiddel enn dette blir berre brukt heilt unntaksvis, ved dokumentert manglande effekt eller alvorlege biverknader av både buprenorfin og metadon, og samtidig dokumentert rusfriheit.

Benzodiazepiner

Fast forskriving til pasientar i LAR bør unngåast. Legar i LAR vil vere til hjelp med råd om nedtrapping, eventuelt utarbeiding av avtale mellom pasient, fastlege og LAR-lege. I Helsedirektoratets retningslinje heiter det at eventuelle unntak frå hovudregelen bør drøftast med spesialisthelsetenesta.

Pregabalin (Lyrica®)

Er vanedannande, gir ofte vesentlege abstinensar og gir auka overdosefare i kombinasjon med LAR - legemiddel. Bør derfor ikkje skrivast ut til pasientar i LAR. Vurdering av unntak frå denne regelen bør gjerast i samråd med lege i Avdeling for rusmedisin. Ved avslutning av forskriving bør det lagast nedtrappingsplan.

Povidon

Metadon Martindale vart avregistrert våren 2014 fordi det inneheldt bindestoffet povidon. Injeksjon av legemiddelet gav hos mange pasienter avleiringar av stoffet som førte til alvorleg sjukdom i organ som nyrer eller beinmarg. Ingen av metadonprodukta som no er på den norske marknaden inneheld povidon.  Subutex® og Suboxone® inneheld povidon, men i ei form som gir mykje mindre risiko for avleiringssjudom. Povidon blir avleira berre ved injeksjon, og ikkje dersom legemidla blir tatt som foreskrive.

Dersom det føreligg organskade utan kjent årsak kan ein rekvirere APTT analyse. Positiv prøve indikerer avleiring av Povidon i kroppen.  Analysen er rimeleg. Han er ikkje inkludert i « Rusmedisinsk analysepakke».

Blodprøvar

For elektronisk rekvirering ved Haukeland universitetssjukehus er no «rusmedisinsk analysepakke» tilgjengeleg. Denne er delt i analyse for høvesvis kvinne og mann, anabole androgene steroider (AAS) - pakke og hepatitt – pakke. 

Ved LAR - poliklinikkane prøver ein å få til at basispakken blir tatt årleg av alle pasientar. Tilsvarande er anbefalt for pasientar som blir følgt opp av fastlege.

EKG

Bruk av metadon er assosiert med forlenga QTc, som gir auka risiko for alvorleg hjarterytmeforstyrring og død. Det er derfor viktig å ta EKG ved oppstart av behandling og gjenta målinga årleg. Målinga kan skje hos fastlege eller i enkelte av våre LAR - poliklinikkar.

Ein skal vere merksam når QTc overstig normalverdiane.  Ved verdiar opp mot 500 ms bør situasjonen kartleggast nøye med tanke på samla årsaker, og tiltak vurderast. Fastlege og lege i LAR bør i slike samanhengar samarbeide om handteringa. 

Hepatitt C

Blant pasientar i LAR er førekomsten av leversjukdommen Hepatitt C særleg utbreidd. Den skuldast eit virus som smittar lett ved deling av brukarutstyr.

Det er no kome nye og effektive legemiddel med få biverknader for behandling av sjukdommen. Våren 2017 startar ei stor satsing i Bergen på å finne pasientar med kronisk hepatitt C og gi dei tilbod om behandling. LAR poliklinikkane blir rusta opp med sjukepleiarar som skal ta blodprøvar og ultralyd av lever, for å vurdere om og i kva grad pasientar har leversjukdom.

Pasientane vil få tilbod om deltaking i ein randomisert klinisk studie, der ein vil undersøke om det er forskjellar i behandlingseffekt for Hepatitt C når pasientar får standardbehandling (tilvising til infeksjonsmedisinsk poliklinikk) eller dei får behandlinga samtidig med LAR – behandlinga i LAR - poliklinikk.

Prevensjon

Tidleg i 2017 startar eit tilbod på Kvinneklinikken til pasientar i fertil alder i AFR LAR. Kvinnene får tilbod om innsetting av spiral. Både innsettinga og innkjøpet av spiral er gratis for pasientane.

Alle får ein samtale med kartlegging av gynekologisk og obstetrisk helse, undersøking, cytologi og spiralinnsetting.

Tilvising til innsetting av spiral vil primært skje gjennom pasientens behandlar i LAR.

Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering

Nasjonal retningslinje for LAR

Nasjonal retningslinje for gravide i LAR

Nasjonal retningslinje for avrusing

Behandling og rehabilitering av rusmiddelproblem og avhengigheit

Nasjonal fagleg rettleiar for bruk av opioid ved kroniske, ikkje kreftrelaterte smerter

Nasjonal fagleg rettleiar vanedannande legemiddel - rekvirering og forsvarlegheit

Førarkort – rettleiar til helsekrav