Behandling av jernmangel ved erytropoietisk protoporfyri

Hos personer med erytropoietisk protoporfyri (EPP) sees ofte biokjemiske tegn på jernmangel samt mikrocytær anemi. Jernmangel må kun behandles etter grundig kartlegging, og pasienten må følges nøye for å unngå forverring av sykdommen.

Røde blodceller
 
Hos pasienter med EPP sees ofte typiske biokjemiske funn forbundet med jernmangel, som mikrocytær anemi og lav ferritin. Man kan samtidig se økt nivå av transferrin og lav transferrinmetning [1-3]. 

Mekanismen bak de biokjemiske avvikene man observerer hos pasienter med EPP nevnt over, er bare delvis kartlagt. Nedsatt absorpsjon av jern fra tarmen gjennom en mekanisme uavhengig av hepcidin eller tap av jern fra tarmen er mulige årsaker.

Jernsubstitusjon hos EPP-pasienter er rapportert å både kunne gi forbedring og forverring av symptomene. Ved klassisk EPP, som skyldes mutasjoner i ferrokelatase-genet, er jernbehandling beskrevet å kunne gi økt sykdomsaktivitet i form av mer uttalt fotosensitivitet, gallesteinsdannelse og leverskade. 

Det er derfor delte meninger om hvorvidt behandling er tilrådelig ved klassisk EPP. Til nå eksisterer kun et fåtall kasusbeskrivelser av jernbehandling, hvor noen beskriver negativ effekt, mens andre beskriver positiv effekt. En amerikansk klinisk studie som har sett på effekten av jern-substitusjon er nylig avsluttet, men resultatene er foreløpig ikke publisert (https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02979249). 

Det er derfor viktig hos pasienter med klassisk EPP, at det gjøres en grundig kartlegging i forkant av eventuell behandling, og at pasienter følges nøye, som beskrevet nedenunder, dersom behandling gis.

En svært liten andel pasienter har såkalt X-bundet EPP (XLEPP), som skyldes gain-of-function mutasjoner i ALAS2-genet. Hos disse kan jernbehandling ha god effekt også på selve porfyrisykdommen. Denne sykdommen er så langt ikke påvist i Norge.

Utredning ved mistanke om jernmangel hos personer med EPP

Analyser til utredningen av jernstatus og som utgangspunkt for en eventuell oppfølging av behandling bør inkludere følgende analyser: 

  • B-hemoglobin
  • Ery-MCV og ery-MCH
  • B-retikulocytter
  • B-retHb
  • S-ferritin
  • S-transferrin, s-TIBC og s-transferrinmetning
  • S-transferrinreseptor (TfR)
  • Ery-Protoporfyrin IX (metallfritt) og p-protoporfyrin IX (metallfritt)
  • Leverparametere: S-ALP, s-ALAT og s- GT
 
Transferrinreseptor (Tfr) gir informasjon om mengden funksjonelt tilgjengelig jern i erytropoietisk vev, og ved jernmangel sees en økning i TfR. 

Prøve til analyse av erytrocytt og plasma protoporfyrin sendes til NAPOS (for informasjon om prøvetaking og rekvisisjonsskjema, se her.

Indikasjon for behandling med jern ved klassisk EPP

Behandlingsindikasjonen må vurderes individuelt. Jernsupplement anbefales i utgangspunktet kun for pasienter med symptomer på jernmangel, lav ferritin, samt mikrocytær, hypokrom anemi med hemoglobin <10 g/dL [4] og forhøyet TfR.  

Det er rapportert bruk av jerntilskudd hos gravide pasienter med EPP, uten at det har ført til forverring [5, 6]. Det anbefales at gravide som får jerntilskudd følges nøye opp på lik linje med andre med EPP som får jerntilskudd. 

Hos EPP pasienter med påvirkede leverparametere, anbefales det spesiell forsiktighet.

Valg av behandling

Det finnes ingen klare anbefalinger om hvilket type preparat og dose som er riktig til EPP pasienter, men det kan være gunstig å benytte et preparat i kategorien lavdose peroralt jern, det vil si under 27 mg jern. En forsiktig dosering av jern kan gjerne ligge mellom 9-27 mg daglig, og gjerne mindre den første måneden ved at det gis annen hver dag. 

Lavdose peroralt jern er klassifisert som kosttilskudd, og fås på apotek og andre steder som selger kosttilskudd. Lavdose peroralt jern preparater er bl.a. Gevita Hemofer (13,5 mg jern), Nycoplus jern (27 mg jern) og Compiron flytende jernpreparat (5mg/mL).

Behandlingen bør startes på høsten eller vinteren for å minimere lyseksponering i forbindelse med oppstart av behandlingen, da det er beskrevet at man kan få en økning i erytrocytt metallfritt protoporfyrin og økt fotosensitivitet [4]. 

Monitorering av behandling

Det anbefales at følgende parametere monitoreres månedlig under behandlingsoppstarten:

  • Hemoglobin, MCV, MCH, retikulocytter, hemoglobin i retikulocytter, ferritin, sTfR
  • Leverparametere (ALAT, GT og ALP)
  • Protoporfyrin i erytrocytter og plasma (for informasjon om prøvetaking og rekvisisjonsskjema, se her).

Det finnes ikke data på hvor mye erytrocytt protoporfyrin varierer normalt, og nivået varierer også i stabil fase pga. normal biologisk variasjon. Det er derfor viktig at man har flere (minimum 3) målinger av erytrocytt protoporfyrin fra tidligere før eventuell behandling startes opp, slik at man kan se på endringer i nivå i forhold til pasientens normale variasjon. 

Skulle man under jernbehandlingen observere en økning på 50-100% i erytrocytt protoporfyrin, vil dette kunne tyde på økt sykdomsaktivitet. Alle prøver som sendes til analyse av erytrocytt protoporfyrin vurderes individuelt av lege med porfyrikompetanse. Det er derfor viktig å opplyse på rekvisisjonsskjema at pasienten får jerntilskudd, inklusiv hvilket preparat og i hvilken dose, slik at dette kan tas med i vurderingen av resultatet.

Pasienten må i tillegg oppfordres til å ta kontakt med lege ved økende lysømfintlighet, uforklarlige magesmerter, ikterus eller unormal tretthet.

Dersom pasienten får stigende lever-galleparametere under behandling, anbefales det at jernbehandling seponeres.

Dersom det under behandling ikke sees bedring i hemoglobin og jernparametere innen 2 måneder [7], bør det vurderes hvorvidt pågående behandling fortsatt er indisert, eventuelt om høyere dosering er indisert.



Referanser

1. Holme, S.A., et al., Erythropoiesis and iron metabolism in dominant erythropoietic protoporphyria. Blood, 2007. 110(12): p. 4108-10.
2. Wahlin, S., et al., Erythropoietic protoporphyria in Sweden: demographic, clinical, biochemical and genetic characteristics. J Intern Med, 2011. 269(3): p. 278-88.
3. Barman-Aksoezen, J., et al., Disturbed iron metabolism in erythropoietic protoporphyria and association of GDF15 and gender with disease severity. J Inherit Metab Dis, 2017. 40(3): p. 433-441.
4. Barman-Aksoezen, J., et al., Iron in erythropoietic protoporphyrias: Dr. Jekyll or Mr. Hyde? J Rare Dis Res Treat, 2017. 2(4): p. 1-5.
5. Poh-Fitzpatrick, M.B., Human protoporphyria: reduced cutaneous photosensitivity and lower erythrocyte porphyrin levels during pregnancy. J Am Acad Dermatol, 1997. 36(1): p. 40-3.
6. Bewley, A.P., M. Keefe, and J.E. White, Erythropoietic protoporphyria improving during pregnancy. Br J Dermatol, 1998. 139(1): p. 145-7.
7. Okam, M.M., T.A. Koch, and M.H. Tran, Iron Supplementation, Response in Iron-Deficiency Anemia: Analysis of Five Trials. Am J Med, 2017. 130(8): p. 991 e1-991 e8.


Fann du det du leita etter?