Søvnløshet hos barn - behandling

​Av Ståle Pallesen (Versjon september-2021)
Professor dr. psychol., Universitetet i Bergen.​​

Som en tommelfingerregel kan en si at vansker med å opprettholde søvn foreligger dersom barn 1-2 år gamle har mer enn 2 oppvåkninger (som signaliseres til foreldre) per natt eller når barn som er 2 år eller eldre har mer enn 1 oppvåkning (som signaliseres til foreldre) per natt, minst 2-4 netter per uke (mild) eller 5-7 netter per uke (alvorlig). Innsovningsvansker blir gjerne definert som at barn 1-2 år gamle har innsovningstid som overstiger 30 minutter eller at barn 2 år og eldre har innsovningstid på mer enn 20 minutter minst 2-4 netter per uke (mild) eller 5-7 netter per uke (alvorlig).

Søvnløshet er relativt vanlig hos barn. Når problemene blir så omfattende at barnet ser ut til å lide under det, for eksempel ved at dagtidsfungeringen svekkes eller når barnets søvnløshet svekker foreldrenes søvn slik at deres omsorgsevne reduseres er det aktuelt å ta i bruk systematiske behandlingsmetoder. Ubehandlet søvnløshet hos barn blir dessuten ofte kronisk, og kan svekke skolefungering, mental utvikling og kan lede til atferdsvansker.

Man skiller normalt mellom to former for atferdsbasert søvnløshet hos barn. Den ene er relatert til at barnet har lært å forbinde innsovning med uhensiktsmessige stimuli, for eksempel foreldrenes tilstedeværelse, næringsinntak, bilkjøring, osv. Når disse stimuli ikke er tilgjengelig (for eksempel ved en nattlig oppvåkning) vil barnet derfor ikke klare å sovne inn igjen på egen hånd. Den andre formen er relatert til manglende grensesetting, som hindrer etablering av god søvnatferd hos barnet. Sistnevnte type søvnløshet vil typisk kunne oppstå om omsorgspersonene er lite konsekvente eller mangler evne til å sette og håndheve fornuftige og trygge grenser for barnet.

Vær også oppmerksom på at søvnløshet hos barn kan være forårsaket av ulike typer somatiske (for eksempel øre-nese-hals lidelser, allergier og smerter) og psykiske lidelser (for eksempel angst og depresjon). Ved mistanke om slike underliggende tilstander bør disse utredes og behandlingsfokuset bør også omfatte den somatiske/psykiske lidelsen. Det finnes også andre søvnsykdommer som kan ha søvnløshet som symptom (som f.eks. døgnrytmeforstyrrelser, søvnapne og mareritt). Utredning og behandling av disse lidelsene er omtalt i andre artikler på søvnkompetansetjenestens hjemmesider.

I det følgende vil det gis en kort redegjørelse for aktuelle vitenskapelig baserte behandlingstilnærminger ved søvnløshet hos barn.

Forebygging

Den ideelle tilnærming er basert på etablering av konsekvente vaner og rutiner som hindrer barnet i å utvikle søvnløshet. Søvn om natten fremmes hos spedbarnet ved å stimulere det mer om dagen samt å være ute i dagslys. Barn som er under tre år har normalt behov for søvnperioder på dagtid. Å ta bort disse kan lede til uro / hyperaktivering hos barnet og gi vansker til natten. På dagtid kan barnet sove i barnevogn ute eller på et rom med gardinene fratrukket for å hjelpe barnet med å skille mellom dag og natt og på den måten støtte utviklingen av døgnrytmen.

Om natten bør barnets soverom være mørkt (et lite nattlys kan stå på for de barn som blir beroliget av dette), stille og godt ventilert. Det bør være fritt for elektroniske innretninger (TV, dataspill, mobiltelefon etc.). Det anbefales å innfør et fast rituale som gjennomføres hver kveld før barnet legges. Dette bør inneholde hyggelige og rolige aktiviteter sammen med foreldre som lesing, bading av barnet, massasje etc. (såkalt positive rutiner). Unngå at barnet blir veldig oppspilt (som for eksempel ved herjelek) de siste 1-2 timene før det skal sovne.

Når barnet er ca. 3-6 måneder gammelt kan det lære å sovne på egen hånd ved at foreldrene legger det når det er søvnig, men fremdeles våkent, og går fra det før det sovner. Omsorgspersonen bør tilstrebe å være mest mulig rolig og trygg i leggesituasjonen. Barn bør ikke mates for å sovne, gi det heller mat en stund før det normalt sovner. Dersom barnet ikke umiddelbart faller til ro når det legges, vent litt med å gi respons for å gi det en mulighet til å sovne inn på egen hånd. Forsøk å gi så liten/kort respons (ikke lang og overveldende) som mulig når barnet våkner om natten. En bør ha en så rolig og neddempet tilnærming til spedbarnet som mulig om natten. Fra ca 5-6 måneder bør man ikke gi barnet mat ved oppvåkninger hvis barnet ikke har fysiologisk behov for dette. Dersom barnet våkner og er redd bør det trøstes i egen seng og ikke tas opp. 

Innarbeide faste legge- og stå-opp tider. Det er viktig at forskjellen mellom når en står opp i ukedager og helger ikke blir for stor (maksimum 1-2 timer). Barn over 2-3 år bør være utendørs i minst 30 minutter hver dag (gjerne på formiddagen) samt være fysisk aktiv hver dag.

Ekstinksjon (primært for spedbarn og førskolebarn)

Ekstinksjon betyr utslukking og er basert på et generelt læringsprinsipp som innebærer at atferd (i dette tilfelle våkenhet) som ikke lenger gir ønsket respons (for eksempel foreldrekontakt) gradvis vil slukkes ut (gå ned i frekvens). I en oversiktsartikkel publisert i tidsskriftet SLEEP gikk forfatterne igjennom alle behandlingsundersøkelser rettet mot søvnløshet hos barn, og ekstinksjon viste seg å være en meget effektiv behandlingsmetode uten uønskede bivirkninger. Vi gjør oppmerksom på at ekstinksjon ikke skal brukes dersom barnet er sykt. Dersom barnet signaliserer smerte, fysiologisk behov for mat, redsel og liknende, skal barnet selvsagt straks sees til. Regelen om å respondere umiddelbart om barnet signaliserer noe av det ovennevnte gjelder for alle varianter av ekstinksjonsmetoden.

De fleste foreldre vil kunne registrere forskjell på om barnet roper/gråter p.g.a. ubehag eller om det roper/gråter av andre grunner. Er man usikker er det fornuftig å se til barnet. Vi anbefaler ikke ekstinksjon til barn under 6 måneder.

Det finnes ulike varianter av ekstinksjonsbehandling. En populær variant som vi anbefaler kalles gradvis ekstinksjon (eller Ferbers metode) og innebærer at man for hver gang barnet signaliserer øker tiden til man gir respons, for eksempel ved at man første gang venter 3-5 minutter, neste gang 5-8, og tredje og påfølgende ganger 10-15 minutter før man gir respons. Neste natt er latenstidene gjerne noe lenger (5-8, 10-15 og 13-20 minutter, for eksempel). Metoden ser ut til å bedre både søvnen og den psykiske helsen hos barna, og reduserer også depresjon hos mor. Det har også vært gjort langtidsundersøkelser av denne metoden som viser ingen negativ effekt på barnets helse eller på barn-foreldre tilknytningen. En kritikk mot ekstinksjonsmetodene er at de bidrar til et forhøyet stressnivå hos barna. Dette er tilbakevist (i tidsskriftet Pediatrics) der det ble vist at gradvis ekstinksjon ikke gav forhøyet stress hos barnet (målt ved stresshormonet kortisol) og heller ikke negativt påvirket tilknytningen.

En annen variant kalles fast ekstinksjon. Her settes et fast (ikke økende) tidsintervall fra barnet signaliserer til det gis respons. Intervallet settes ut fra barnets alder og øvrige utviklingsnivå.

Det har også vært utviklet en ekstinksjonsvariant med foreldretilstedeværelse. Her sitter omsorgspersonen passivt inne på barnets soverom, men responderer kun dersom barnet signaliserer ubehag (som nevnt over) eller dersom barnet forsøker å komme ut av sengen. Den voksne legger det da vennlig men bestemt tilbake i sengen, og gir det så lite oppmerksomhet som mulig.

Den ekstinksjonsvarianten som først ble tatt i bruk, full ekstinksjon, innebærer at man ignorerer barnets signaler fra det legges om kvelden til det skal opp om morgenen. Når barnet er stille kan man gå inn for å sjekke at alt står bra til med det. Behandlingen gir normalt god effekt i løpet av noen få dager. Det har vært reist flere innvendinger mot denne ekstinksjonsvarianten, men metoden har vært brukt i over 50 år, og det finnes ingen dokumentasjon på at den er skadelig. På grunn av innvendingene og fordi mange foreldre opplever metoden som vanskelig å etterfølge konsekvent (som er en forutsetning for effekt) har de fleste likevel gått over til å bruke gradvis ekstinksjon som nevnt over. Vi anbefaler full ekstinksjon kun til dem som gjerne har brukt annen behandling uten respons. Denne ekstinksjonsvarianten bør helst gis under kyndig veiledning.

Fastsatte oppvekkinger (primært for spedbarn og førskolebarn)

Denne metoden kan brukes når barnet våkner hyppig fra nattesøvnen. Først registreres ved hjelp av skjema som føres i 1-2 uker hvor mange ganger per natt og når barnet våkner. Deretter vekker man barnet 15-60 minutter før det pleier å våkne, og responderer som når barnet våkner av seg selv. Dersom barnet for eksempel våkner 2-3 ganger per natt vekker man det 2 ganger per natt. I løpet av behandlingen registreres antall spontane oppvåkninger. Etter noen dager vil normalt de spontane oppvåkningene gå ned i frekvens, og i takt med dette reduseres antallet av de fastsatte oppvekkingene. Intervallet mellom de fastsatte oppvekkingene økes også, slik at barnet får lengre sammenhengende søvnperioder. Mekanismene bak effekten av denne metoden synes uklar, men kan reflektere at barn som er vante med å våkne til bestemte tidspunkt om natten blir forstyrret i disse uheldige vanene, samt at forbindelsen mellom utløsende stimuli og de spontane oppvåkningene blir svekket.

Utsatt leggetid med responskost (for førskolebarn og yngre skolebarn)

Utsatt leggetid med responskost (at barnet tas ut av sengen og holdes våken) kan brukes dersom barnet har betydelige vansker med innsovingen. Leggetidspunktet settes til omtrent 30 minutter etter et realistisk innsovningstidspunkt (for eksempel om barnet pleier å sovne kl 2100 legges det ikke før kl 2130). Dersom barnet sovner raskt (innen 15 minutter) legges det 15-30 minutter tidligere neste kveld. Slik fremskyndes leggetidspunktet helt til det blir passende for barnets alder og søvnbehov. Dersom barnet ikke sovner inn raskt kan det legges til samme tid, evt. enda senere neste kveld. Har ikke barnet sovnet i løpet av 15 minutter, tas det ut av sengen (responskost) og holdes våken i ca. 30 minutter før det legges igjen. Tidspunktet for når barnet skal stå opp er fast.

Kognitiv atferdsterapi (CBTi)

De senere årene er det utviklet behandlingsprogram rettet mot barn (gjerne eldre barn fra 5 år og oppover) og foreldre som kombinerer tiltak beskrevet over og kognitiv atferdsterapi mot insomni (CBTi). Slik multikomponentterapi innebærer opplæring av foreldre ved at de får generell informasjon om søvn, søvnregulering og søvnhygiene. I tillegg inngår gjerne stimuluskontroll (at barnet ikke blir lagt før det er søvnig) samt gradvis ekstinksjon. Det arbeides typisk med å korrigere uhensiktsmessige antakelser om søvn hos både foreldre og barna. Avspenningsøvelser inngår ofte. Bruk av lekebamser/dyr som modeller for riktig søvnatferd har vært brukt i flere slike programmer. Eldre barn (som tenåringer) kan ha nytte av ren kognitive atferdsterapi, enten med eller uten foreldreinvolvering.

Supplerende tiltak

De fleste ovennevnte behandlingsformer bør kombineres med positive rutiner (nevnt over) og eventuelt også med belønningsopplegg dersom barnet er modent nok til å forholde seg til dette. Sistnevnte innebærer at barnet gis poeng (for eksempel en stjerne) for ønsket atferd (for eksempel en natt uten signalisering til foreldre). Når barnet har tjent opp et forhåndsbestemt antall poeng, kan det bytte disse inn i en forhåndsavtalt premie (for eksempel tur på badeland, kino etc.).

Redsel hos barn (skolebarn)

En del barn opplever redsel om natten av ulike grunner (redd for å være alene, redd for mørket etc.). Slik redsel må ikke forveksles med nattskrekksanfall eller mareritt som er såkalte parasomnier. Det har bare vært utført noen få behandlingsundersøkelser mot redsel hos barn om natten. En tilnærming som gav god effekt bestod i å lære barna muskelavslapningsteknikker, positive forestillingsbilder (se for seg en hyggelig, avslappende og trygg scene) og positive selvinstruksjoner (for eksempel ”jeg er modig som tør å ligge her i mørket alene”). Barna øvde på de tre ovennevnte teknikkene sammen med foreldrene hver kveld i 3 uker. For hver øvelse de trente på og for å ha vært modig om natten fikk barna poeng, som senere kunne byttes inn et gode. Foreldre kan også dempe barnets redsel ved å legge til rette for bruk av såkalte overgangsobjekter som kan tas med i sengen (for eksempel en bamse eller annen gjenstand som barnet er knyttet til og som det assosierer med trygghet).

En del barn, også eldre barn, har en uttalt redsel for å sove alene. En del sover derfor i foreldrenes seng, eller en av foreldrene/søsken sover på barnets rom. For å lære barnet å sove alene anbefales at det sover på eget soverom, gjerne med en forelder på en madrass ved siden av i startfasen av behandlingen. Det utarbeides en plan hvor forelderen flytter seg gradvis bort (for eksempel 2 netter ved døren til barnet, så 2 netter like utenfor rommet med døren på gløtt, 2 netter et stykke fra rommet osv.). Barnet bør involveres i utvikling av planen og bør være grundig informert om alle stegene i den. Bruk av belønnings/poengsystem bør inngå. For å hjelpe barn i skolealder med å sove på eget rom, bør barnet ikke få sove i foreldrenes seng. Er det redd tas det tilbake til sitt eget rom og trøstes og roes ned der.

Medikamentell behandling av søvnløshet hos barn

Det er lite aktuelt å behandle barn med søvnløshet med sovemedisin. Den eneste sovemedisinen som kan forskrives til barn over 2 år er Vallergan (Alimemazin). P.g.a. lang halveringstid gir dette imidlertid som regel ”hangover” og vi vil i utgangspunktet også på grunn av andre bivirkninger fraråde bruk av dette til barn. Barn med utviklingsforstyrrelser (for eksempel autisme) eller ADHD har ofte forstyrret søvn. En del undersøkelser har vist at disse kan respondere godt på melatonintilførsel (melatonin regulerer kroppsrytmer og produseres normalt naturlig i hjernen under mørke om natten). Selv om slik medisinering ser ut til å bli tolerert godt vet en lite om langtidseffekter.

Versjon september-2021