Søvn ved traumatiske og stressende opplevelser

Hvem rammes av stresslidelser?

Ved stresslidelser snakker man ofte om grad av sårbarhet for å utvikle angst. Angst er en følgetilstand av å oppleve hendelser som utløser kraftige autonome, kroppslige reaksjoner på fare. Av kjente angstlidelser er posttraumatisk stresslidelse eller PTSD. Hendelsens art kan være tett knyttet til hvorvidt man utvikler symptomer som tilfredsstiller en stresslidelse. Det å oppleve naturkatastrofer, alvorlige ulykker, terrorangrep, plutselig eller overraskende dødsfall av nær omsorgsperson eller familiemedlem, voldelige overgrep, eller andre livstruende hendelser kan utløse dødsangst eller kroppslig skade og øke sannsynligheten for PTSD. Bevitner man en hendelse som innebærer tortur og drap øker også sannsynligheten for PTSD. Krigsveteraner, voldsutsatte, og berørte etter voldtekt viser relativt høy forekomst av PTSD, og i tillegg andre vansker som omfattende søvnproblemer, selvmedisinering med rusmidler (legale og illegale), atferdsvansker, selvskading og selvmordsforsøk.

Stresslidelser kan også ramme personer som opplever belastninger av mer hverdagslige og allmenn karakter, men som ikke mestrer å tilpasse seg til de utfordringene og endringene man er omringet av. Det er forskjell på det å grue seg til eksamen, og til å ha eksamensangst hvor man enten ikke mestrer å prestere eller rett og slett faller ut av studier. Situasjonen i seg selv er ikke avgjørende, men hvordan den enkelte tilpasser seg de utfordringer og endringer i omgivelsene man er omringet av. Sårbarhet for stresslidelse kan ha et arvelig opphav, skyldes underliggende mangel på psykologisk robusthet, ha tidligere erfaring med vonde hendelser som man ikke har kjent tilstrekkelig mestring i forhold til, eller ha andre utenforliggende faktorer som grad av sosial støtte og ivaretakelse i etterkant av en hendelse.

Man skal ikke beskytte seg for alle former for stress. Stress kan være fordelaktig for å bygge motstandskraft og tilegne seg mestringserfaring. Stressreaksjoner kan bidra til økt oppmerksomhet og konsentrasjon slik at man presterer bedre i en akutt situasjon. Man anslår at 1-2 % av den voksne befolkningen i Norge har en PTSD diagnose hvor kvinner er overrepresentert. Store variasjoner i forekomst er ofte knyttet til den generelle befolkningen på tvers av land og hvordan man kartlegger. Det er uvanlig å gi barn og unge diagnosen PTSD til tross for at de kan oppfylle alle kriterier. Man antar at det her som for voksne er mørketall. Barn som utsettes for traumatiske hendelser rammes av alvorlige nevrofysiologiske, emosjonelle-, sosiale- og psykologiske vansker hvor grundig undersøkelse, kartlegging, behandling og oppfølging er like viktig som for voksne traumepasienter.     
 

Hva er symptomene ved stresslidelser?

Ved akutt stresslidelse oppstår reaksjoner like etter en traumatisk hendelse, men som avtar etter kort tid (4 uker). Kronisk eller vedvarende stresslidelse som PTSD er reaksjonene fremtredende 1 måned etter hendelsen og i noen tilfeller har de en varighet over flere år, i sjeldnere tilfeller en livsvarighet. De underliggende fysiologiske reaksjonene som forhøyet autonom alarmberedskap og vaktsomhet, økt hjertefrekvens, økt skvettenhet, og søvnløshet er de samme for alle stresslidelser. Hos eldre barn kan sengevæting oppstå. Dette er normale følgetilstander.

Akutt stresslidelse viser typiske symptomer som intens uro, tankekjør, engstelse, sinne, frustrasjon, avsky og sorg. Kvalme (med eller uten oppkast), diffuse smerter, hodepine og mareritt er fysiske reaksjoner. I løpet av 3-4 uker kan disse symptomene være svekket, ikke lenger aktuelle, eller fremdeles være pågående og i noen tilfeller også mer intense og plagsomme. I de to sistnevnte tilfellene kan symptombildet være forenelig med en tilpasningsforstyrrelse. Her vil den daglige fungeringen være hemmet, hos barn og unge kan man observere skolefravær og redusert sosial aktivitet.

PTSD karakteriseres ved gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen som påtrengende minner, ofte i situasjoner som setter personen i forlegenhet som det å plutselig flykte, skvette til, eller få sinneutbrudd. Mareritt kan forekomme hyppig på nattestid. Unnvikende atferd kan innebære avvisning av personer, unngåelse av steder eller tanker som kan assosieres med hendelsen. Andre symptomer er nedsatt konsentrasjonsevne og hukommelsesvansker, et generelt høyt spenningsnivå og indre uro, økt indre beredskap (på vakt), irritasjon, og manglende følelsesregulering. Voksne kan også oppleve sengevæting som hos eldre barn. Det kan være nyttig å undersøke endring i spiseatferd da noen traumeutsatte kan utvikle spiseforstyrrelse.  

Nylig er diagnosen kompleks PTSD introdusert som gjelder de personer som i tillegg til de øvrige kriteriene for PTSD har utviklet et negativt selvbilde, som har store svingninger i humør, samt vedvarende vansker med å etablere og opprettholde relasjoner og føle seg nær andre mennesker. De er gjerne mistroiske og kan utvise paranoide trekk. Kompleks PTSD har ofte en sammenheng med gjentatte overgrep og mishandling fra barndomsår.

Søvnforstyrrelser etter en traumatisk hendelse

Typen søvnforstyrrelser som ofte rapporteres ved økt stressbelastning er insomni og respirasjonsforstyrrelser under søvn. Det antas at søvnforstyrrelsene er forårsaket av økt sensitivitet av den nevroendokrine hypothalamus-hypofyse-binyre (HPA)-aksen som også regulerer søvnen vår.

Ved PTSD viser søvn EEG mindre tid i søvn, dårligere kvalitet av den restorative dype NREM søvnen og lavere søvneffektivitet. Jo lavere søvneffektivitet og mindre tid i dyp søvn, desto mer sannsynlig er det for alvorlig PTSD symptomalogi. Opplevelsen av tilstrekkelig trygghet er viktig for at søvnen kan overta for våkenheten. En hjerne i konstant beredskap sover ikke. Det å være i konstant beredskap er en overlevelsesmekanisme hvor også sansene skjerpes. Påtrengende minner kan oppstå når som helst, men gjør seg mest gjeldende når man er mindre aktiv og inntrykk fra omgivelsene er redusert - som når man skal sove. Det er ikke uvanlig at behovet for sansestimuli fører til bruk av skjerm på nattestid, som mobil og nettbrett. Det å avverge mørket er en metode og unngåelsesmønster for å dempe redsel hos de som har opplevd vold og/eller overgrep. Natt og mørke i seg selv kan utløse angst og rastløshet. Når man da må ha lys på om natten er det for å beskytte seg selv. Noen sovner kun med lys på for å ha kontroll, og det kan gjøre at samsoving med en partner blir umulig. Barn og unge kan ofte endre leggerutiner fordi de har blitt mørkredd, og får endrede leggerutiner. Det å sove på eget rom kan bli for truende, det blir nesten umulig å falle til ro, og foreldre kan selv få en forstyrret søvn.

Mareritt er levende drømmer med sterkt emosjonelt negativt innhold som ofte vekker personen opp fra søvnen. De umiddelbare følelsene ved mareritt er frykt og redsel, men også andre dysforiske følelser som sinne, tristhet, skam og avsky kan forekomme. Mareritt opptrer under REM søvn, og endringer i REM søvn er hyppigere hos de unge voksne (<40 år) med PTSD.

Obstruktiv søvnapné sees hyppigere hos PTSD pasienter, enn hos traumepasienter uten PTSD samt i den generelle befolkningen. En metaanalyse hvor mange av studiene hadde rekruttert krigsveteraner, viste at 75% hadde >5 nattlige pustestans per time og 43% viste >10 nattlige puststans per time. En norsk studie viser at symptomer på obstruktiv søvnapné ble rapportert av alle overlevende med PTSD etter Utøya massakren. Ved andre angstlidelser er det ikke rapportert like høy grad av obstruktiv søvnapné.

En konsekvens av for lite søvn på nattestid er svekket fungering og mikrosøvn på dagtid med plutselig bortfall av bevissthet. Dette kan være farlig spesielt i situasjoner som krever oppmerksomhet (som bilkjøring). For lite og dårlig søvn kan også forsterke andre psykiske symptomer, som depresjon.      

Ulike behandlingstilnærminger

-Kognitiv atferdsterapi for insomni.
Behandling av insomni symptomer ved generaliserte angstlidelser ved hjelp av kognitiv behandlingsterapi er vist å redusere insomni symptomer. Men effekten av slik behandling hos PTSD pasienter er fortsatt noe uklar.

-Behandling av mareritt.
PTSD behandling i seg selv er også vist å lindre hyppighet av mareritt, men ikke nødvendigvis insomni eller obstruktiv søvnapné. Kognitiv atferdsterapi rettet mot eksponering og angstreduserende teknikker, bør også være søvnorientert hvor pasienten må komme marerittene i møte ved å prøve å gjenfortelle dem (muntlig og/eller skriftlig/båndopptak). I terapi vil dette bli brukt hvor pasienten leser gjennom for deretter å lukke øynene og fortelle i detalj med sansene hva han eller hun opplever. Angstreduksjon er å være bevisst eget angstnivå under trening hvor terapeuten jevnlig spør om hvor nivået ligger nå (for eksempel på en skala fra 0 til 10). Trening tilpasses hvor selvhjelp er et viktig element. Positive forestillingsøvelser, som "Imagery Rehearsal Therapy", har fokus på konstruksjon av en ny historie eller narrativ ut fra marerittet. Her øver man på denne «nye drømmen», gjentatte ganger. Formålet er å lage nye og mer positive assosiasjoner som er fryktreduserende. Ulike multikomponentterapier kan gi god effekt mot mareritt og andre relaterte søvnvansker som insomni. De består av elementer som psykoedukasjon, søvnhygiene, stimuluskontroll, avspenning, søvnrestriksjon, eksponering og positive forestillingsøvelser. Man bør imidlertid ha en plan for bruk av øvelser og trening, og være forberedt på en symptomforverring i starten av behandlingen før en ved hjelp av allianse, god kommunikasjons, og repetisjonsøvelser kan se en bedring. I tillegg er det å få tak i endrede vaner en indikasjon på behandlingseffekt. 

-Avslapningsøvelser
Gode avslapningsøvelser og bruk av pusteteknikker kan bidra til gjenvinnelse av kontroll, og redusere panikkfølelse.

-Opplevd sosial støtte.
Involvering av familie, nære relasjoner kan være et viktig element for at selvhjelpsøvelser og trening skal ha god nytte. Grad av opplevd sosial støtte har vist å moderere insomni symptomer og mareritt hos voksne som har opplevd seksuelle overgrep som barn.

-Kontinuerlig positivt luftveistrykk (CPAP).
Effekten av CPAP på stress-systemet er ikke entydig. Bruk av CPAP kan være nyttig for å korrigere utskillelse av nattlige stresshormoner og kronisk aktivering av stress-systemet. CPAP er anbefalt å bruke hos PTSD pasienter med obstruktiv søvnapné fordi behandlingen også lindrer PTSD symptomatologi, men etterlevelsen kan være lav.

-Ikke gjøre noe.
Er det bevis for at det å ikke gjøre noe hjelper pasienter med stresslidelser til å få bedre søvn? Perioder med avslappet våkenhet åpner et vindu slik at stress-systemet bedre kan kontrollere andre belastninger, spesielt de psykososiale. Det er ikke mye forskning på dette per i dag men avslappet våkenhet er vist å bedre kognitive egenskaper og normalisere metabolske endringer under søvn. En metaanalyse konkluderer med at perioder hvor man ikke gjøre noe i løpet av en dag er bra for kortisolutskillelse hos voksne.

-Skumringstid.
Det å hvile hjernen før sengetid gjennom å redusere eksponering for kunstig lys har fått mye oppmerksomhet de siste årene, spesielt ved innsovningsvansker. Terapeutisk effekt av skumringstid for stress-systemet er fortsatt ukjent, spesielt hos pasientpopulasjoner. Man vet at 40 lux av blått og rødt lys øker utskillelse av kortisol under søvndeprivasjon over 27 timer. Lysinformasjon kan akutt påvirke binyrene som skiller ut kortisol, og bruk av LED skjermer fra kl 19.30 til 22 er vist å øke kortisolmengde. Det å filtrere bort blått lys, eller helst slå av skjermer et par timer før leggetid er en god hjelp for få flere av søvnprosessene i hjernen i gang.

-Av-læring.
Èn tilnærming er å se på utviklingen av søvnforstyrrelser som lært atferd. Læring oppstår ved betinging. Når søvnforstyrrelser skyldes frykt og redsel vil unngåelse belønne hjernen selv hvor ulogisk unngåelsesatferden er. Unngår man å sove blir frykten redusert, og man gjentar dette til det er blitt et mønster med uheldig atferd. Frykt og redsel er svært ubehagelige følelser. Det krever tålmodighet og evne til å holde ut lenge nok til at den intense autonome aktiveringen avtar og man kan gjenvinne en opplevelse av kontroll. Personer som har vært utsatt for traumatiske hendelser klarer sjeldent dette uten tilstrekkelig individuell behandling. En god oversikt over pasientens søvn og våkenaktiviteter som tid i sengen, tid i våken tilstand, total søvntid, dagtidstrøtthet, høneblunder på dagtid, skiftarbeid, sengetidsrutiner og søvnrelaterte tanker og følelser er nødvendig. Som et ledd i å hjelpe til med å skape trygghet, kan det å gi informasjon og kunnskap i seg selv være allianseskapende og åpne for nye mer positive erfaringer. Det er spørreskjema som kan være gode verktøy i en utredningsfase (Nightmare Frequency Questionnaire, se www.sovno.no).

-Medikamentell behandling.
Anbefalt medikamentell behandling for traumatiserte pasienter med tilhørende søvnforstyrrelser er ikke entydig, men det å endre nevrotransmittor-systemene noradrenalin og serotonin kan ha god effekt ved PTSD. Et mindre aktivt noradrenalin-system kan ha god effekt på mareritt, oppvåkning og oppmerksomhet. Bruk av alfa-1 adrenerge reseptorblokkere eller alfablokkere (Prazosin (Peripress)) har vist å ha positiv virkning på tilbakevendende mareritt. Her anbefales en opptrapping i dosering til maks 15 mg per dag. Mannlige pasienter kan i noen tilfeller ha behov for en høyere dosering enn kvinner.
 Spesifikke selektive serotonin reopptakshemmere (SSRIs) som sertralin (Zoloft), paroxetin (Paxil), og fluoxetin (Prozac) kan redusere PTSD symptomer. Generelt reduserer SSRIs mengde REM søvn hvor marerittene gjerne opptrer, samt reduserer antall oppvåkninger. Men SSRIs, benzodiazepiner, trisykliske antidepressiver, og monoaminooksidasehemmere anbefales ikke for behandling av mareritt. Mareritt kan oppstå som en sideeffekt ved både langtidsbruk, og som et resultat av seponering. Foreskriving av SSRIs bør følges av en risikokartlegging aktive selvmordstanker, selvmordsplan, tidligere selvmordsforsøk, eller selvskading, da en sideeffekt kan være økt risiko for selvmord. En slik kartlegging bør inkluderes for alle pasienter med en traumehistorikk. En oversikt over eventuell selvmedisinering er nyttig. 
 Kombinasjonsmedikamentet serotonin-noradreanlin-reopptakhemmeren (SNRI) venlafaxin (Efexor) kan lindre angst og uro, og gi en stemningslette dersom depresjonssymptomer er tilstede. Sekundære gevinster er bedre sosial fungering og økt livsmestring.
Traumesymptomer kan opptre i forkledning som innebærer at pasienter primært oppsøker helsehjelp for andre plager som magetarmplager, hodepine, muskelsmerter, hudutslett, håravfall, heller enn psykiske symptomer. Direkte spørsmål om pasienten har opplevd eller vært utsatt for vonde hendelser er viktig. Erfaringsmessig kan det være betryggende for pasienten å få informasjon om at det er rutinespørsmål. Det er ikke uvanlig at man i første omgang ikke klarer å avdekke noe bekymringsverdig, men man oppnår å skape et grunnlag for god pasientkommunikasjon.

Versjon september-2021.

​