Kreft i auget og strålebehandling

Ved kreft i auget for eksempel uvealt malignt melanom, er episkleral brachyterapi ei form for strålebehandling der strålekjelda blir festa mellombels på augeeplet nær augesvulsten. Denne behandlinga blir utført i samarbeid mellom augeavdelinga og kreftavdelinga. Episkleral brachyterapi brukast til å behandle uvealt malignt melanom, og andre former for augekreft.

Kreft i auget (uvealt malignt melanom)

Den hyppigaste kreftforma, med utgangspunkt i auget, er uvealt malignt melanom. Svulsten er ein type som føflekkreft som startar i augets årehinne (chorioidea), strålelegeme (corpus ciliare) eller regnbogehinne (iris).

Det blir oppdaga cirka 60-70 nye tilfelle av uvealt malignt melanom i Noreg kvart år. Gjennomsnittleg alder ved diagnose er omkring 65 år, men sjukdommen kan finnast i alle aldersgrupper og det er ingen vesentleg forskjell mellom kjønna.

Et nærbilde av en menneskemunn — *Bilde av uvealt malignt melanom i auget.*

Symptom

Symptoma ved uvealt malignt melanom er ukarakteristiske og avheng i stor grad av svulstens lokalisasjon i auget.

Generelt kan ein seie at svulstar som ligg fortil i auget ofte veks seg store før dei gir symptom, mens svulstar som er lokaliserte inn mot synsnerven eller skarpsynssenteret (macula) kan gi synsforstyrringar på eit tidlegare stadium.

Malignt melanom i auget fører ofte til ein skygge i synsfeltet eller ei fordreiing av synsbildet. Svulsten kan også føre til forhøga augetrykk og smerter.

1. Pasienter med intraokulær tumor som kan være aktuell for episkleral brachyterapi (uvealt malignt melanom og i enkelte tilfeller også chorioidalt hemangiom, metastase eller annen uavklart tumor), skal henvises til den flerregionale behandlingstjenesten ved øyeavdelingen på Haukeland universitetssykehus i Bergen eller Oslo universitetssykehus, Ullevål.

2. Ved usikker diagnose er det vanligvis mest hensiktsmessig å henvise pasienten til poliklinisk undersøkelse. I tillegg til detaljerte opplysninger om anamnese og kliniske funn, skal man legge ved resultatene av nye og evt. tidligere billedundersøkelser (fundusfotografier, ultralyd B-scan med angivelse av tumorhøyde, fluorescein- og ICG-angiografi, etc.). Henvisningen må også inneholde oppdatert kontaktinformasjon med pasientens telefonnummer.

3. Ved klinisk mistanke om uvealt malignt melanom kan man også ta direkte kontakt med en av de behandlingsansvarlige legene ved avdelingen, for å diskutere behovet for ytterligere utredning og hastegrad for innleggelse.

Hvis det er praktisk mulig bør pasienten først utredes på hjemstedet med MR orbita/cerebrum, rtg. thorax/ ultralyd abdomen eller CT thorax/abdomen/bekken, samt vanlig blodstatus inkl. leverfunksjonsprøver. Ved tidligere cancersykdom eller høy risiko for cancersykdom i form av hereditet, kliniske symptomer, etc., velges CT thorax/abdomen/bekken og supplerende blodprøver med tumormarkørene CAE, CA125, alfa-føtoprotein og PSA (hos menn).

Svarene på alle disse undersøkelsene skal pasienten ta med seg ved innleggelsen eller de må ettersendes snarest mulig. Det samme gjelder evt. billedundersøkelser av øyet (fundusfotografier, ultralyd B-scan, fluorescein- og ICG-angiografi, etc.).

4. I særlige tilfeller kan pasienten også innlegges som øyeblikkelig hjelp. Dette kan f.eks. gjelde i situasjoner hvor det foreligger en stor intraokulær tumor, et klinisk sikkert uvealt malignt melanom eller hvis tumor har ført til trykkstigning og/eller smerter.

Man bør da avklare dette med en av de behandlingsansvarlige legene ved avdelingen og sørge for at pasienten får med seg et adekvat henvisningsskriv.

Kvalitetsverktøy

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av maligne melanomer. IS-2118, 2013, Nasjonal retningslinje.
Krohn J, Eide N, Tranheim R, Bærland T. Nasjonal kvalitetshåndbok for oftalmologi, Intraokulære svulster, s.118-123 (rev. 2015), 2010, Nasjonal retningslinje.
Krohn J, Eide N. Uvealt malignt melanom. Norsk Melanom Gruppe, Veileder, kapittel 16, s. 40-42, http://www.onkologiskforum.org, 2007, Nasjonal retningslinje.
Kvalitetsregistre ved Haukeland universitetssjukehus og Oslo universitetssykehus hvor kliniske opplysninger og behandlings- og resultatvariabler registreres.

Undersøking

Alle pasientar med synsforstyrring av ukjent årsak bør få undersøkt augebotnen. Legen vil da bruke eit såkalla oftalmoskop som gjer det mogleg å sjå inn i auget gjennom pupillen (som på førehand er utvida med augedropar).

Et malignt melanom kan ein ofte sjå som ein rund, gråbrun svulst i augebotnen. Det kan vere vanskeleg å skille eit melanom frå andre pigmenterte flekkar og godarta svulstar i auget.

Metodane som ein bruker for å stille diagnosen, er blant anna ultralydundersøking av auget og kontrastundersøking (fluoresceinangiografi) som gir informasjon om svulstens storleik, plassering og blodforsyning.

CT- og MR-undersøking blir brukt til å berekne svulstens storleik og lokalisasjon. Ved små svulstar og usikker diagnose kan det bli nødvendig å observere tilstanden over tid, for å sjå om det tilkjem vekst eller andre teikn på at dette er ein ondarta svulst. Vevsprøve (finnålsbiopsi) av tumor kan vere nødvendig for å skille mellom malignt melanom og svulstar av anna årsak.

Ved mistanke om uvealt malignt melanom må det også gjerast ei meir omfattande utgreiing med røntgenundersøking av brystkasse, mage og lever, og blodprøver for å utelukke at det føreligg spreiing til andre stader i kroppen.

ultralyd-bilde av auge.jpg — MR- og ultralyd-bilde av auge med uvealt malignt melanom.

Et malignt melanom kan ein ofte sjå som ein rund, gråbrun svulst i augebotnen. Det kan vere vanskeleg å skille eit melanom frå andre pigmenterte flekkar og godarta svulstar i auget.

Under

Episkleral brachyterapi

I dag kan dei fleste pasientar med uvealt malign melanom strålebehandlast med såkalla episkleral brachyterapi som er ei form for strålebehandling der sjølve strålekjelda mellombels blir festa på augeeplet.

På grunnlag av svulstens storleik og plassering i auget, bruker ein ulike dataprogram for å berekne den stråledosen som er nødvendig for å stoppe vidare vekst av tumor (doseplanlegging).

doseplan.illustrasjon — Doseplanlegging av eit uvealt malignt melanom som viser utbreiing av stråledosen i auget (BEBIG Plaque Simulator).

Deretter syr ein fast ei strålekjelde med radioaktivt jod (I 125) eller radioaktivt ruthenium (Ru 106) utanpå augets senehinne (sclera), nøyaktig svarande til den staden der svulsten er lokalisert inne i auget. Denne operasjonen blir utført ved Augeavdelinga og blir vanlegvis gjort i narkose.

Strålekjelda forblir festa til auget i 2-7 dagar, og pasienten er i denne perioden inneliggande på avdelinga. Så fjerner ein strålekjelda med ein ny operasjon, og dette inngrepet kan utførast i lokalbedøving eller narkose. Som regel tilbakedannast tumor etter bestrålinga, men komplikasjonar i form av stråleskade av netthinne og synsnerve kan skje.

Episkleral brachyterapi fører ofte til ein viss grad av synsreduksjon, men dei fleste pasientane får behalde eit funksjonsdyktig auge.

radioaktiv gullplate.foto — Radioaktiv gullplate som blir festa til augeeplet i forbindelse med episkleral brachyterapi.

Enukleasjon

Hvis svulsten er for stor eller innbefatter store delar av synsnerven, anbefaler ein kirurgisk fjerning av auget (enukleasjon).

Denne operasjonen blir gjort på augeavdelinga, og pasienten er som regel innlagd ei vekes tid i avdelinga i forbindelse med inngrepet. Da blir heile auget fjerna og erstatta med eit plastimplantat. Augemusklane blir festa til dette implantatet som deretter blir dekt av augets bindehinne (conjunctiva). Utanpå bindehinna legg ein ein skålforma plast- eller glassprotese.

Protesen ("glasauget") blir spesiallaga for kvar enkelt pasient, slik at den er nøyaktig lik det andre auget, og dette gjerast få veker etter at sjølve auget er fjerna. Fordi augemusklane er festa til implantatet og fordi augeprotesen er individuelt tilpassa, oppnår ein som regel ein viss bevegelse av det kunstige auget og eit godt kosmetisk resultat.

Glassprotese.foto — Glassprotese som blir brukt etter enukleasjon.

Øyeprotese

Anna behandling

I tillegg til episkleral brachyterapi og enukleasjon finst også andre behandlingsalternativ.

Transpupillær termoterapi (TTT) er ei form for varmebehandling av svulsten med laserstråler, og kan brukast som ei tilleggsbehandling etter brachyterapi.

Andre behandlingsformer er kirurgisk fjerning av svulsten (lokal reseksjon) eller bestråling i form av såkalla protonterapi.

I dag er episkleral brachyterapi den behandlingsforma som er best dokumentert og mest brukt internasjonalt.