Medikamentell behandling av søvnproblemer

Av Bjørn Bjorvatn, dr.med.
Leder av Nasjonalt senter for søvnmedisin
Professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen

Når er medikamentell behandling av insomni aktuelt?

Det er viktig å skille mellom nylig oppståtte (akutte) søvnproblemer og problemer som har vart i lang tid (mer enn tre måneder). Sovemidler (hypnotika) er effektive medikamenter, og har få bivirkninger når de gis i en kortere periode. Med kortere periode menes her under 2-3 uker. De fleste søvneksperter mener at pasienter med akutte søvnproblemer bør kunne tilbys en kortvarig kur med hypnotika. Av og til vil en ukes behandling med sovemidler være nok til å snu en vond trend. Bruk av hypnotika gjør imidlertid ikke noe med selve årsaken til søvnproblemene.  

Ved langvarige søvnproblemer (kronisk insomni), det vil si insomni som har vart i mer enn tre måneder, bør man være forsiktig med hypnotika. Effekten av hypnotika avtar vanligvis raskt ved regelmessig bruk, noe som ofte medfører behov for høyere doser. I tillegg er det fare for avhengighet ved de fleste hypnotika. En viktig grunn til å unngå langvarig bruk av hypnotika, er at sovemidlene ikke løser søvnproblemene. Ofte har pasientene fremdeles søvnvansker, og nå i tillegg et nytt problem, nemlig avhengighet av hypnotika. Forskning kan faktisk tyde på at langvarig bruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemene. Hvis bruk av hypnotika er uunngåelig, bør intermitterende behandling tilstrebes, det vil si at tablettene tas annenhver dag eller sjeldnere. Daglig bruk av hypnotika frarådes ved langvarige søvnproblemer. Ved kronisk insomni anbefales i hovedsak ikke-medikamentell behandling.

Ulike typer sovemidler

I Norge benyttes ulike medikamenter mot insomni. Blant de spesifikke sovemidlene (= hypnotika) finnes tre hovedgrupper: 

• Benzodiazepiner (slik som apodorm, mogadon, sobril, flunipam, rohypnol)
• Benzodiazepinliknende preparater (slik som imovane, zopiklon, stilnoct, zolpidem)
• Melatoninpreparater (slik som circadin, melatonin)

Melatoninpreparatene er omtalt i egen tekst.

I tillegg benyttes av og til andre medikamenter mot insomni, som ikke er klassifisert som hypnotika:

• Antidepressiva (slik som tolvon, remeron, surmontil, sinequan, sarotex)
• Antihistaminer (slik som zonat, vallergan, phenergan)
• Antipsykotika (slik som kvetiapin, zyprexa, nozinan)

Har hypnotika bivirkninger?

Ingen av medikamentene regnes som ideelle. Selv om de kan gi mer søvn, løser de ikke årsaken til søvnproblemet. De vanligste og mest omtalte ulempene ved bruk av benzodiazepiner og benzodiazapinliknende preparater er: 

• «Hangover», det vil si tretthet/søvnighet dagen etter inntak av sovemedisinen
• Utvikling av toleranse, det vil si at medikamentet mister effekt. Flere undersøkelser viser at hypnotika mister effekt på søvn etter noen uker med daglig bruk 
• Avhengighet og misbruk 
• Hukommelsesproblemer 
• Økt fare for fall, og dermed risiko for brudd, f.eks. lårhalsbrudd (særlig hos eldre) 
• At de ikke gir normal søvn, men gir en forstyrrelse av søvnstadiene

Hvilket preparat anbefales?

Legen bestemmer hvilket preparat han/hun vil gi hver enkelt pasient. Det er flere forhold som kan spille inn. Generelt kan man si at benzodiazepinliknende preparater (imovane, zopiklon, stilnoct, zolpidem) har færre ulemper enn benzodiazepinene. Dette skyldes blant annet at virketiden til disse preparatene er kortere, og dermed slipper de fleste å oppleve «hangover». Disse preparatene har også mindre negativ innvirkning på søvnstadiene og gir mindre grad av avhengighet enn benzodiazepinene. Jeg vil derfor anbefale benzodiazepinliknende sovemidler framfor benzodiazepiner, hvis medikamentell behandling skal gis. Dette gjelder ikke minst hvis man skal behandle eldre pasienter. Anbefalinger vedrørende melatonin kan du lese i egen tekst.

Når det gjelder de andre medikamentene (antidepressiva, antihistaminer og antipsykotika) er dokumentasjonen på søvneffekter mye dårligere. De fleste av disse preparatene gir plagsom «hangover». Fordelen er at de ikke er vanedannende. Jeg vil imidlertid ikke anbefale disse preparatene til behandling av kronisk insomni, hvis ikke det foreligger spesielle grunner til det. Slike spesielle grunner kan for eksempel være at en pasient har både insomni og depresjon. Da vil antidepressive medikamenter med søvndyssende effekt kunne være et godt valg. Av samme grunn vil f.eks. kvetiapin være et godt valg hvis pasienten har insomni og psykoselidelse. Jeg vil imidlertid sterkt fraråde bruk av kvetiapin hos pasienter med insomni uten annen alvorlig psykisk lidelse.

Ved valg av sovemedisiner er det viktig å se på hvilken type søvnproblem pasienten har. Hvis problemet er tidlig oppvåkning om morgenen, er det viktig å velge et preparat som har tilstrekkelig lang virketid. Sovemidler med svært kort virketid er dårlig egnet i slike situasjoner.

Generelle betraktninger rundt bruk av hypnotika

Som hovedregel bør man benytte lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid. Ved bruk av sovemedisiner over lang tid bør man prøve å redusere/kutte ut tablettene. Ved å kutte sovemedisinene brått, forverres nesten alltid søvnproblemene. Dette fører til at mange pasienter tror at sovemiddelet fremdeles har en gunstig effekt på søvnen. Sannheten er imidlertid at den forverrede søvnen er et resultat av at hjernen har blitt avhengig av preparatet. Sovemiddelet bør derfor reduseres svært gradvis over flere uker for å unngå dette problemet. Nedtrapping av sovemedisiner går ofte mye lettere hvis man samtidig kombinerer med ikke-medikamentell søvnbehandling.

Behandling med valeriana og andre naturprodukter

Det finnes en rekke urter og andre naturprodukter som hevdes å gi bedre søvn. Generelt er dokumentasjonen dårlig eller helt fraværende. Jeg anbefaler derfor ikke noen av disse preparatene mot søvnproblemer. Min erfaring er at de fleste som oppsøker spesialistsentre, som f.eks. Bergen søvnsenter, har prøvd slike preparater, men effekten har vært dårlig. Jeg vil likevel understreke at dette ikke utelukker at enkelte kan ha effekt.

Valerianaprodukter er mest brukt i Norge, og disse omsettes for mange millioner hvert år. Undersøkelser viser imidlertid at effekten av valeriana er usikker og tvilsom. Det foreligger heller ingen langtidsstudier, og det savnes gode undersøkelser hvor valeriana sammenliknes med effektive behandlingsformer som kognitiv atferdsterapi for insomni.

(Versjon november 2024)