BAR
ATLAS4LAR: Kartlegging og behandling av lungesykdom i legemiddelassistert behandling
Pasienter med ruslidelser som får legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er en gruppe med høy sykdomsbyrde, redusert livskvalitet og høy risiko for tidlig død [1, 2].
Lungesykdom og røyking utgjør en betydelig del av sykdomsbyrden [3], og tobakksrøyking alene bidrar årlig til rundt 7 millioner dødsfall og et tap av rundt 171 millioner sykdomsjusterte leveår [3]. Kronisk obstruktiv lungesykdom og luftveisinfeksjoner utgjør sammen med hjerte- og karsykdom hoveddelen av sydomsbyrden relatert til tobakksrøyking. Sykdomsbyrden av kronisk obstruktiv lungesykdom er på over 3 millioner dødsfall med et tap av rundt 50 millioner sykdomsjusterte leveår [4]. I norske populasjonsbaserte utvalg har en sett en forekomst av kronisk obstruktiv lungesykdom på 14 til 19 prosent i den generelle befolkningen [5, 6]. Sykdommen er kjennetegnet av tungpust og perioder med forverringer av luftveissymptomene. Disse periodene gjør både lungefunksjon og livskvalitet verre og gir betydelig samfunnskostnader [7].
Blant personer som mottar LAR-behandling, røyker mer enn ¾ tobakk og forekomsten av lungesykdom er betydelig høyere [8]. Studier tyder imidlertid på at en stor andel av disse er interesserte i røykestopp eller røykereduksjon [8], men tilgjengeligheten av disse tiltakene er
ofte begrenset og tiltakene er sjelden godt tilpasset settingen. Flere studier har testet ulike typer tiltak for røykestopp de siste årene i ulike populasjoner. Disse tyder på at vanlige røykeavvenningstiltak er noe vanskeligere å lykkes med blant de med ruslidelse enn blant befolkningen for øvrig [9, 10], men at det allikevel er kostnadseffektivt med slike tiltak i
sammenlignbare setting i Storbritannia [11]. Cannabisrøyking utgjør en betydelig mindre del av sykdomsbyrden globalt, men er hyppig blant denne gruppen og ser også ut til å bidra til noe negative konsekvenser på lungene [12].
Selv om det ser ut til å være vanskeligere å lykkes med total røykestopp blant de som får LAR-behandling [8], er skadereduksjon ofte oppnåelig med kjente tiltak [8, 9, 13]. Substitusjonsterapi med nikotin (nikotinplastre, nikotintyggegummi etc) særlig når kombinert med motiverende samtale virker særlig lovende i denne gruppen [13]. Nylig ble esigaretter i en normalpopulasjon sammenlignet mot substitusjonsterapi med nikotin i en
studie som talte i favør av bruk av e-sigaretter med blant annet reduksjon i hoste- og slimplager [14]. Svært få intervensjonsstudier med sterkt design er imidlertid gjennomført blant rusavhengige.
Det er derfor behov for bedre studier om hvordan en kan lykkes med å redusere den somatiske sykdomsbyrden av for eksempel lungesykdom hos de med opioidavhengighet som får legemiddelassistert rehabilitering.
Nytteverdi for pasientbehandling og samfunnsnytte
Rusavhengige har vansker med å få tilgang til essensielle helsetjenester, men målrette tiltak for eksempel ved behandling av kronisk infeksjoner hos rusavhengige kan ha god effekt [15]. For å nå fram til pasienter med ruslidelser har det vist seg nødvendig å bruke metoder som kjennetegnes av mer tverrfaglighet, tilgjengelighet og tettere oppfølging enn det som
vanligvis benyttes i helsevesenet for øvrig [16-18]. Dette støttes også av foreløpige resultater fra INTRO-HCV studien som har sett på effekten av å integrere behandling av hepatitt C inn i LAR-behandling [19]. Resultatene fra denne studien tyder på at det å integrere somatiske helsetjenester inn i rusbehandling kan bedre helseutfallene. I Helse Vest strategien framheves det at helsetjenestene må organiseres med utgangspunkt i pasienten for å få et godt behandlingstilbud og at psykisk helsevern, somatisk behandling og rusbehandling skal integreres tett med hverandre. Dette er også i tråd med oppdragsdokumentene av 2019 fra Helse- og omsorgsdepartement til de regionale helseforetakene for ivaretakelse av somatisk helse og rusbehandling og gir klare føringer for bedre integrasjon i diagnostikk, behandling og oppfølging med tverrfaglig samarbeid.
En slik type integrert behandlingsmodell for pasienter i LAR er etablert i løpet av de siste årene ved Avdeling for rusmedisin i Bergen og Stavanger med bydelsbaserte LARpoliklinikker hvor dårlig fungerende pasienter blir fulgt opp mer eller mindre daglig av helse- og sosialfaglig personell på knyttet til overvåket inntak av LAR-legemidler [2]. Dette er en gruppe pasienter med stor sykdomsbyrde som i liten grad har vært i stand til å nyttiggjøre seg andre tjenester i helsevesenet for øvrig. Ved hver av LAR- poliklinikkene er det tilknyttet et tverrfaglig team bestående av blant annet overlege og lege i spesialisering innenfor rus- og avhengighetsmedisin, sykepleiere, sosionomer og psykologer. Dette gir en unik mulighet til å drive systematisk forløpsorientert og klinikknær forskning grunnet den kliniske infrastrukturen med en kontaktflate med over nærmere ti tusen pasientkontakter i måneden knyttet til over tusen enkeltindivider som mottar LAR.
De siste årene har vi hatt et tett samarbeid med infeksjons- og gastromedisinske spesialister rettet mot kroniske infeksjoner i LAR. BAR (Bergen Addiction Research) koordinerer nå INTRO-HCV studien der nå rundt 650 pasienter i Bergen og Stavanger er kartlagt og over 200
personer er behandlet for hepatitt C i en randomisert kontrollert studie (resultatene vil analyseres kommende høst).
Regional forankring
Vi tenker nå at det kan være grunn til å utvide fokuset ytterligere med samarbeid inn mot lungemedisinske spesialister for å bedre håndtering av somatisk helse i rusbehandling. BAR vil sammen med KORFOR (Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest) og forskere med lungemedisinsk bakgrunn etablere en forskningssatsning med fokus på
lungesykdom hos rusavhengige.
Med både Helse Stavanger, Helse Bergen, BAR og KORFOR i regionen sterkt representert, vil alle relevante miljøer som jobber med poliklinikkbasert LAR-behandling i Helse Vest være representert. Vår hypotese er at en multimodal og integrert kartleggings- og behandlingsmodell som tilbys rusavhengige på LAR-poliklinikker vil gi bedre funksjonsnivå og livskvalitet. Dette ønsker vi å teste ut med et behandlingsstudie etter å ha kartlagt forekomst av lungerelatert sykdom og symptomer blant pasienter i LAR.
Problemstillinger og mål
Overordnet målsetning er å bygge opp en forskningssatsning og infrastruktur for forløpsforskning knyttet mot somatiske lidelser blant rusavhengige (ATLAS4LAR). Hovedmålsetning er å gjennom denne infrastrukturen er å optimalisere behandling av både somatiske og psykiske helseaspekter hos rusavhengige. Undermålsetningene er delt i fire arbeidspakker:
- Beregne insidens og prevalens av ulike lungesykdommer inkludert kronisk obstruktiv lungesykdom og lungefibrose blant folk med rusavhengighet med oppfølging på LAR poliklinikkene i Bergen og Stavanger (arbeidspakke 1, [WP1], se tidsplan nedenfor i
figur 1]) - Kartlegge risikofaktorer for lungesykdom inkludert kvantitering av effekt av tobakk og cannabis blant personer med oppfølging på LAR poliklinikker i Bergen og Stavanger samt ved registeranalyser (arbeidspakke 2, [WP2])
- Teste ut en multimodal intervensjon rettet mot lungesykdom og risikofaktorer for lungesykdom blant personer med oppfølging på LAR poliklinikker i Bergen og Stavanger (arbeidspakke 3, [WP3])
- Oppskalering og evaluering av multimodal behandling gjennom intervensjonsstudie med faktoriell design (arbeidspakke 4, [WP4])
Se planlagt tidsforløp for arbeidspakkene i figur 1 nedenfor.
Studiedesign, metodevalg og analyser
ATLAS4LAR-studiene består av fire delstudier/ arbeidspakker som beskrives i nærmere nedenfor.
Organisering og samarbeid
Prosjektet vil bli utført i tett samarbeid mellom Helse Bergen og Helse Stavanger i regi av Bergen Addiction Research (BAR) ved Avdeling for rusmedisin, Haukeland Universitetssykehus. Lars T. Fadnes er prosjektleder og avdelingsdirektør Else-Marie Løberg er prosjektansvarlig. Prosjektgruppen er tverrfaglig og inkluderer mange med bred klinisk
erfaring innenfor rusmedisin og lungemedisinsk forskning.
Prosjektgruppen består av:
ATLAS4LAR studiegruppe (alfabetisk på etternavn)
Budsjett
Mye av arbeidet vil knyttes tett opp mot det kliniske arbeidet, men innsatsen vil kreve noe ytterligere arbeid rettet mot blant annet datainnsamlingen der vi ønsker å ansettelse forskningssykepleiere Bergen og Stavanger (en i Stavanger og en i Bergen samt en for koordinering). Vi søker også om en stipendiat i Bergen og en i Stavanger tilknyttet satsningen samt en mindre sum for noe frikjøp av post-doc forsker i 20% stilling. Vi vil ha to brukerrepresentanter som vil ansettes 20% i prosjektperioden. I tillegg vil det bli utgifter til å arrangere samarbeidsmøter, publiseringsavgifter ved åpen publisering, kobling mot
registerdata, CheckWare tilpasning og innkjøp av EasyOne Air spirometre. Det er også lagt inn en del kostnader til innkjøp av nikotinsubstitusjon (med nikotintuggegimmi, røykeplaster etc). De fleste i prosjektgruppen er ansatt ved helseforetak og eller universiteter og vil ha lønnsmidler derfra under arbeid med implementering, dataanalyse og skriving av artikler.
Totalt sett vil vi fra utlysningen ha behov for kr. 18 974 000 til forskningsprosjektet fordelt over prosjektperioden (se detaljer i websøknad).
Plan for framdrift og publisering
Figur 1 viser tidsforløp for ATLAS4LAR-studiene inkludert tidsplan og milepæler for gjennomføring av prosjektet. Fordi vi har en studie med pågående innsamling til våren 2020, planlegger å starte datainnsamling for arbeidspakke 1 kort tid etter innvilgelse av søknad. Vi planlegger å fullføre skriving og analyser for studien innen slutten av 2024. Aktivitetsplan er også vedlagt i søknadsskjemaet (eSøknad).
Formidling av resultater og publisering
Resultatene i de ulike prosjektene vil bli publisert som om lag 15 artikler i fagfellevurderte tidsskrifter i tråd med retningslinjene fra ICMJE [20]. Prosjektet og funn vil bli presentert i relevante internasjonale og nasjonale konferanser. Flere av deltakerne i forskergruppen har lang erfaring med å kommunisere forskningsresultater til allmennheten gjennom både
massemedia, sosiale media, informasjon rettet mot pasientgrupper og undervisning for studenter, leger og annet helsepersonell.
Kommunikasjon til brukere
Brukere, både pasienter og helsepersonell, vil bli inkludert i alle faser fra planlegging til gjennomføring og implementering av våre forskningsresultater. Resultatene vil bli formidlet til deltakerne. I tillegg planlegger vi også eget arrangement i samarbeid med brukere med
målrettet faglig formidling kombinert med konsert.
Plan for implementering
Dersom intervensjonene viser seg å være effektive, planlegger vi å jobbe for å oppskalere disse intervensjonene nasjonalt gjennom formidling av resultater, kontakt med helsemyndigheter og helseforetak, arbeid med retningslinjer og bidrag til kursing og opptrening. Vi antar at forskningen vil være svært relevant for også andre helseforetak i arbeidet med rusavhengige. Prosjektet vurderes å ha betydelig internasjonal relevans og
innovasjonspotensial.
Brukermedvirkning
Vi vil samarbeide med brukerorganisasjonen ProLAR Nett inkludert representant og medforsker Ole Jørgen Lygren som har et sterkt fokus på betydningen av å oppskalere behandlingstilbud for LAR- pasienter. Vi vil også samarbeide med A-larm. KORFOR har etablert et godt samarbeid med A-larm i både forskning og fagutvikling, og Alarm (med blant annet Jan Ivar Ekberg) vil bidra i planlegging og gjennomføring av studiene.
To medforskere i 20% stillinger med brukerbakgrunn og brukerrepresentanter vil også være involvert i utvikling av kartlegging/spørreskjema og intervensjon, tolkning og skriving
resultater.
Etiske hensyn
Studien antas ikke å ha negative konsekvenser for deltakerne, men om det skulle oppstå uheldige hendelser vil vi skreddersy nødvendig behandling i tett samarbeid med klinikere som følger opp pasienten på LAR-poliklinikk eller relevante sykehusavdelinger. Studien vil bli gjennomført i tråd med Helsinki deklarasjonen og vil bli sendt til godkjenning av den
Regionale Etiske Komite Vest. Vi har allerede fått etisk godkjenning for biobank samt et LAR helseregister (REK 2016/1080). Informert samtykke fås skriftlig av deltakere etter de har fått bade muntlig og skriftlig informasjon om studien. Data vil lagres sikkert og i kryptert format
og datafilene som blir brukt vil bli avidentifisert/ anonymisert. For registerkoblinger vil det søkes tillatelse for dette etter dialog med personvernombud og registereiere (samt at det vil gjennomføres Data Protection Impact Assessment). Intervensjonsstudien vil også bli
registrert på https://clinicaltrials.gov.
Referanser
- Mortality GBD, Causes of Death C: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015, 385(9963):117-171.
- Hjellum K, Wåde-Engelsen M: BrukerPlan 2015: En kartlegging av
kommunale tjenestemottakere over 18 år med psykiske problem,
rusrelaterte problem, eller samtidige rus- og psykiske problem (ROP). In.: Bergen kommune; 2016. - Collaborators GBDRF, Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, Brauer M, Burnett R, Casey D, Coates MM et al: Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015, 386(10010):2287-2323.
- Collaborators GBDCoD: Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes of death in 195 countries and territories, 1980-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018, 392(10159):1736-1788.
- Waatevik M, Skorge TD, Omenaas E, Bakke PS, Gulsvik A, Johannessen A: Increased prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in a general population. Respiratory medicine 2013, 107(7):1037-1045.
- Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM, Gillespie S, Burney P, Mannino DM, Menezes AM, Sullivan SD, Lee TA, Weiss KB et al: International variation in the prevalence of COPD (the BOLD Study): a population-based prevalence study. Lancet 2007, 370(9589):741-750.
- Donaldson GC, Wedzicha JA: COPD exacerbations .1: Epidemiology. Thorax 2006, 61(2):164-168.
- Zirakzadeh A, Shuman C, Stauter E, Hays JT, Ebbert JO: Cigarette smoking in methadone maintained patients: an up-to-date review. Curr Drug Abuse Rev 2013, 6(1):77-84.
- Cooperman NA, Lu SE, Richter KP, Bernstein SL, Williams JM: Pilot Study of a Tailored Smoking Cessation Intervention for Individuals in Treatment for Opioid Dependence. Nicotine Tob Res 2018, 20(9):1152-1156.
- Hall SM, Humfleet GL, Gasper JJ, Delucchi KL, Hersh DF, Guydish JR: Cigarette Smoking Cessation Intervention for Buprenorphine Treatment Patients. Nicotine Tob Res 2018, 20(5):628-635.
- Healey A, Roberts S, Sevdalis N, Goulding L, Wilson S, Shaw K, Jolley C, Robson D: A Cost-Effectiveness Analysis of Stop Smoking Interventions in Substance-Use Disorder Populations. Nicotine Tob Res 2019, 21(5):623-630.
- Martinasek MP, McGrogan JB, Maysonet A: A Systematic Review of the Respiratory Effects of Inhalational Marijuana. Respir Care 2016, 61(11):1543-1551.
- Yee A, Hoong MC, Joyce YC, Loh HS: Smoking Cessation Among Methadone-Maintained Patients: A Meta-Analysis. Subst Use Misuse 2018, 53(2):276-285.
- Hajek P, Phillips-Waller A, Przulj D, Pesola F, Myers Smith K, Bisal N, Li J, Parrott S, Sasieni P, Dawkins L et al: A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. The New England journal of medicine 2019, 380(7):629-637.
- Vold JH, Aas CF, Leiva RAM, Vickerman P, Chalabianloo F, Løberg E-M, Johansson KA, Fadnes LT: Integrated care of severe infectious diseases to people with substance use disorders; a systematic review. BMC Infect Dis 2019.
- Mravcik V, Strada L, Stolfa J, Bencko V, Groshkova T, Reimer J, Schulte B: Factors associated with uptake, adherence, and efficacy of hepatitis C treatment in people who inject drugs: a literature review. Patient Prefer Adherence 2013, 7:1067-1075.
- Iversen J, Grebely J, Topp L, Wand H, Dore G, Maher L: Uptake of hepatitis C treatment among people who inject drugs attending Needle and Syringe Programs in Australia, 1999-2011. J Viral Hepat 2014, 21(3):198-207.
- Lindenburg CE, Lambers FA, Urbanus AT, Schinkel J, Jansen PL, Krol A, Casteelen G, van Santen G, van den Berg CH, Coutinho RA et al: Hepatitis C testing and treatment among active drug users in Amsterdam: results from the DUTCHC project. Eur J Gastroenterol Hepatol 2011, 23(1):23-31.
- Integrated Treatment of Hepatitis C Virus Infection (INTRO-HCV)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03155906 - http://www.icmje.org/recommendations/