Analyser av vitamin B12, folat, homocystein og methylmalonsyre
Vitamin B12 og folat er essensielle mikronæringsstoff og nødvendige for DNA-syntese. Mangel kan mellom anna påverke bloddanning og føre til nevropsykiatriske symptom. I svangerskapet og hos barn er det særs viktig at nivåa av mikronæringsstoff er optimale, då desse stoffa er viktige for ei normal utvikling av sentralnervesystemet. Serum vitamin B12 og serum folat er dei primære analysane ved utgreiing av mangel.
Sist oppdatert 8. juli 2022
Av Anne-Lise Bjørke Monsen, Gaute Hansen og Kristin Varsi
Essensielle mikronæringsstoff som vitamin B12 og folat må tilførast kroppen via kosthaldet, og nivået i ein populasjon vil reflektere kosthaldet i denne gruppa. Tradisjonelle referanseområde (definert som verdiane ein finn hos 95 prosent av ein antatt frisk populasjon) er ikkje eigna til å vurdere om nivåa av mikronæringsstoff er optimale. Dette er tilsvarande som referanseområda for total-kolesterol, der nivåa blant befolkninga er høgare enn dei verdiar ein tilrår for å unngå auka risiko for hjarte-kar sjukdom.
Biokjemiske aksjonsgrenser er meir eigna for å vurdere om pasienten har ein adekvat vitaminstatus, heller enn å vente til pasienten har ein manifest, klinisk vitaminmangel. Ved Haukeland Universitetssjukehus er det innført aldersjusterte aksjonsgrenser for biokjemisk mangel i staden for tradisjonelle referansegrenser for vitamin-B12 og folat, og for dei to metabolske markørane MMA og homocystein.
For dei fleste mikronæringsstoff vil det vere tre, ev. fire kliniske nivå;
• Sannsynleg mangel
• Mogleg mangel
• Optimalt nivå
• Overdosering/toksisk nivå
Det finst ingen gullstandard som definerer kva nivå av vitamin B12 og folat som er nødvendige for ein optimal fysiologisk funksjon, og klinisk kan det vere vanskeleg å vurdere om vitaminmangel ligg føre. Den funksjonelle markøren MMA stig ved mangel på vitamin B12, medan homocystein stig ved mangel på begge vitamina. Men det finst heller ingen gullstandard eller medisinskfagleg semje om kva slags verdiar av MMA og homocystein ein reknar som forhøga. I tillegg vert både MMA og homocystein påverka av nyrefunksjon, alder, kjønn, graviditet, i tillegg til fleire andre forhold.
Låge verdiar (under nedre aksjonsgrense) av vitamin B12 og folat er eit sikkert teikn på mangel, og treng ikkje vidare biokjemisk diagnostikk. Ein må i kvart tilfelle vurdere årsaken til mangelen, ev. behandle denne, og sikre at pasienten får tilstrekkeleg kosthaldsrettleiing, ev. subtitusjon.
SERUM VITAMIN B12
Indikasjonar: Ved mistanke om vitamin B12-mangel som årsak til nevrologiske eller psykiske plager eller anemi.
Tolking
Sjå også Analyseoversikten - Kobalamin
Verdiar under nedre aksjonsgrense er forenleg med vitamin B12-mangel, og vidare biokjemisk diagnostikk med MMA og homocystein er ikkje nødvendig. Årsaker kan vere redusert inntak eller redusert absorpsjon av vitamin B12. Langvarig bruk av mellom anna syresekresjonshemmarar, antacida og metformin kan føre til vitamin B12-mangel.
Verdiar mellom 250-325 pmol/L hos vaksne er eit grenseområde for vitamin B12-mangel, og analyse av MMA og homocystein kan vere til hjelp i vurderinga.
Ved grenselåg kobalamin og samtidig uttalt folatmangel skjer ei intracellulær omfordeling av metabolittane, og intracellulær B12-mangel kan maskerast. Ved substitusjon med folat i slike tilfelle er det derfor viktig å kontrollere terapieffekten med analyse av både folat, kobalamin, homocystein og MMA etter 6–8 veker.
Høge verdiar (> 700 pmol/L) kan sjåast ved behandling med vitamin B12, ved fleire kreftsjukdommar (m.a. leukemiar), primær polycytemi og ved levercelleskade. Ekstremt høge verdiar (> 1000 pmol/L) hos ikkje-substituerte pasientar kan sjåast ved kronisk myelogen leukemi.
Låge verdiar, som ikkje skriv seg frå funksjonell kobalaminmangel, kan òg opptre ved medfødd mangel på haptokorrin og ved østrogenbehandling. I slike tilfelle vil vitamin B12 vere låg, medan pasienten har normale MMA- og homocysteinverdiar.
Vitamin B12 hos barn og gravide kvinner
Spedbarn som berre får morsmelk har ofte låge vitamin B12-nivå. Plasma homocystein > 6,5 µmol/L tyder på vitamin B12 mangel, medan MMA ikkje er eigna som metabolsk markør ved alder under 5 år.
I småbarnsalderen er høge vitamin B12-verdiar i nivå 800–1000 pmol/L vanleg, og ikkje uttrykk for patologi. Etter småbarnsalderen fell serum vitamin B12 til ein når vaksne verdiar ved puberteten. Verdiar mellom 400- 450 pmol/L er et grenseområde for vitamin B12 mangel hos småbarn. Er ein i tvil om barnet har mangel kan ein måle plasma homocystein som bør ligge under 6,3 – 6,5 µmol/L.
Verdiar mellom 350-400 pmol/L hos større barn og ungdom er eit grenseområde for vitamin B12-mangel, og analyse av MMA og homocystein kan vere til hjelp i vurderinga.
I svangerskapet fell vitamin B12 til om lag 75 prosent av utgangsverdien mot slutten av tredje trimester. Det kjem av endring i plasmavolum og i bindingsprotein for vitamin B12, men kan òg vere uttrykk for funksjonell vitamin B12-mangel. For å sikre at fosteret og mor har tilstrekkeleg tilgang på vitamin B12 i denne livsfasen bør gravide i svangerskapsveke 18 ha vitamin B12 > 350 pmol/L medan verdiar < 276 pmol/L tyder på vitamin B12-mangel.
SERUM-FOLAT
Indikasjonar: Utgreiing av anemi, ernæringsstatus og malabsorpsjon.
Tolking
Sjå også Analyseoversikten - Folat
Verdiar under nedre aksjonsgrense er forenleg med folatmangel, og vidare biokjemisk diagnostikk med homocystein er ikkje naudsamt. Låge verdiar kan ein sjå ved nedsett inntak, redusert opptak i tarm eller auka inaktivering (alkohol). Låge verdiar kan òg komme av auka forbruk som ved graviditet, amming, hemolytiske anemiar, psoriasis, hemodialyse, samt ved bruk av medikament som påverkar folatmetabolismen (eks: metotreksat, antiepileptika, trimetoprim).
Høge verdiar kan ein sjå ved folatsubstitusjon, vitamin B12-mangel og ved langvarig faste (meir enn 1–2 dagar).
Folat hos barn, fertile og gravide kvinner
Hos barn finn ein høge s-folat-verdiar (>25 nmol/L) i første leveår. Etter spedbarnsperioden blir s-folat redusert og fell til vaksne verdiar ved puberteten.
I følge WHO er klinisk beslutningsgrense for mangel hos voksne serum folat <10 nmol/L. For å få en sikker beskyttelse mot nevralrørsdefekter hos foster anbefales at kvinner i fertil alder har serum folat > 25,5 nmol/L (Am J Clin Nutr 2019; 109: 1452–61.)
I svangerskapet fell nivået av serum folat som følgje av auka plasmavolum og auka forbruk. For å sikre at fosteret og mor har tilstrekkeleg tilgang på folat i denne livsfasen bør gravide ha ein god folatstatus (folat > 20 nmol/L gjennom heile svangerskapet).
PLASMA-TOTAL HOMOCYSTEIN
Indikasjonar: Utgreiing av vitamin B12- og/eller folatmangel ved grenseverdiar for vitamin B12 og folat. Særleg aktuelt ved s-vitamin B12 verdiar mellom 250-325 pmol/L og s-folat 10-15 nmol/L (hos barn/gravide gjeld andre grenseverdiar). Behandlingskontroll etter vitamin B12- og folatsubstitusjon. Vitamin B6-mangel. Mistanke om homocystinuri.
Tolking
Sjå også Analyseoversikten - homocystein
Graden av hyperhomocysteinemi kan gi ein peikepinn på årsaka. Ein skil mellom alvorleg ( >100 µmol/L), intermediær (30-100 µmol/L) og lett (15-30 µmol/L) hyperhomocysteinemi.
Alvorleg hyperhomocysteinemi:
Pasientar med homocysteinuri kan ha særs høge verdiar ( >100 µmol/L). Det same gjeld pasientar med uttalt kombinert mangel på folat og vitamin B12, og dessutan ved uttalt vitamin B6 mangel.
Pasientar med homocysteinuri kan ha særs høge verdiar ( >100 µmol/L). Det same gjeld pasientar med uttalt kombinert mangel på folat og vitamin B12, og dessutan ved uttalt vitamin B6 mangel.
Intermediær hyperhomocysteinemi:
Vitamin B12- og folatmangel. Alvorleg nyresvikt. Verdiar mellom 40-100 µmol/L kan sjåast hos pasientar som har ein medfødt defekt av enzymet MTHFR i homozygot form i kombinasjon med låg folatstatus (< 10-15 nmol/L). Denne defekten er relativt hyppig førekomande (5-8% av befolkninga). Personar med denne enzymdefekten treng ein betre folatstatus for å unngå hyperhomocysteinemi, men har elles liten klinisk betydning.
Vitamin B12- og folatmangel. Alvorleg nyresvikt. Verdiar mellom 40-100 µmol/L kan sjåast hos pasientar som har ein medfødt defekt av enzymet MTHFR i homozygot form i kombinasjon med låg folatstatus (< 10-15 nmol/L). Denne defekten er relativt hyppig førekomande (5-8% av befolkninga). Personar med denne enzymdefekten treng ein betre folatstatus for å unngå hyperhomocysteinemi, men har elles liten klinisk betydning.
Lett hyperhomocysteinemi:
Mild vitamin B12- og folatmangel, MTHFR-defekter, redusert nyrefunksjon og høg alder.
Mild vitamin B12- og folatmangel, MTHFR-defekter, redusert nyrefunksjon og høg alder.
Andre årsaker til høg homocystein:
Hypotyreose, tilstandar som medfører auka forbruk av folat, dessutan ved bruk av visse legemiddel (som til dømes metotreksat).
Hypotyreose, tilstandar som medfører auka forbruk av folat, dessutan ved bruk av visse legemiddel (som til dømes metotreksat).
Homocystein hos barn og gravide kvinner
Hos spedbarn som har fått vitamin B12-tilskot vil homocystein ligge under 6,5 µmol/L (97,5-percentilen). Frå sju års alder aukar homocysteinnivåa jamt med alderen, inntil ein når vaksne verdiar etter puberteten. Gravide i svangerskapsveke 18 har homocystein omkring 50 % av ikkje-gravide verdiar (2,80- 7,5 µmol/L) grunna plasmavolumfortynning og østrogenpåverknad. Det er difor vanskeleg å nytta homocystein som ein markør for vitamin B12- og folatstatus hos gravide.
Homocystein hos eldre vaksne
Hos vaksne aukar homocysteinnivået med alderen. Kvinner har 1–3 µmol/L lågare p-homocysteinkonsentrasjon enn menn i same aldersgruppa fram til menopause. Postmenopausalt vil homocysteinnivået nærme seg verdiane hos menn.
SERUM METHYLMALONSYRE – MMA
Indikasjonar: Utgreiing ved mistanke om vitamin B12-mangel ved grenseverdiar mellom 250-325 pmol/L hos vaksne, 350-400 pmol/L hos barn over 5 år og ungdom. Behandlingskontroll etter vitamin B12-substitusjon.
Tolking
Sjå også Analyseoversikten - Metylmalonsyre
Berre høge verdiar har klinisk betydning. Metylmalonsyre aukar ved kobalaminmangel, men kobalaminnivået forklarer berre ein liten del av variasjonen i MMA, særskild hos eldre vaksne. Analysen gjer derfor berre begrensa tilleggsinformasjon utover vitamin B12 nivået åleine. Lett auka MMA kan også sjåast ved aukande alder og redusert nyrefunksjon.
Svært høg MMA > 1 umol/L kan sjåast ved uttalt vitamin B12-mangel kombinert med nyresvikt/høg alder, ev. ved sjeldne gendefektar.
Ved utgreiing av kobalaminmangel hos barn under 5 år bør ein bruke homocystein, og ikkje MMA, som metabolsk markør.
Maŋemus ođastuvvon 2022-09-26