Hjertesykdommer

Hjerteavdelingen ved Haukeland Universitetssykehus er en av Norges største hjerteavdelinger. Den oppfyller alle læringsmål i spesialiteten kardiologi og har regionssykehusansvar i Helse Vest for 1.1 millioner. Videre har avdelingen lokalsykehusansvar for størstedelen av Bergen og omliggende kommuner (300.000), og mottar også relativt mange pasienter med generelle og sammensatte indremedisinske lidelser.

Man har samarbeidsavtaler for utdannelse av LIS i kardiologi fra Voss Sjukehus (Helse Bergen) og Haraldsplass Diakonale Sykehus begge 24 mnd. samt Helse Fonna 18 mnd. og Stavanger Universitetssykehus 3 mnd. Det er ingen andre obligatoriske læringsarenaer for våre LIS men de kan oppnå noen LM i Mottaksklinikken som har ansatt 3 kardiologer.

For LIS 2 delen av utdanningen er det fast rotasjon mellom de indremedisinske klinikkene, mottaksklinikk og hjerteavd. Slik oppnår man basisutdanningen i indremedisinske fag FIM2.

Hjerteavdelingen er organisert i 8 seksjoner

• Invasiv kardiologi
• Noninvasiv bildediagnostikk
• Pacemaker, ICD og hjertesviktbehandling
• Takyarytmier  
• Medisinsk intensiv- og overvåkning (MIO)
• Thoraxkirurgi  
• Preventiv kardiologi med rehab  
• Kongenitt kardiologi  

Avdelingen har 82 senger fordelt på 2 sengeposter og 1 medisinsk intensiv med ansvar for hele bredden av indremedisinske pasienter som krever overvåking/intensivbehandling. (MIO=med. Intensiv overvåkning) I tillegg 1 hjertekirurgisk post med hjerteopererte pas. ,TAVI og PCI pasienter.

• Leger med spesialistgodkjenning i spesialiteten:  48
• Fast ansatte spesialister i spesialiteten: 48
• Leger i spesialisering i spesialiteten: 29
• Leger i spesialisering i gammel ordning: 2
• LIS 1 i avdelingen: 5 (16/år)
• Spesialister med akademisk kompetanse: 28
• Leger i spesialisering med akademisk kompetanse: 8
• Andre med akademisk kompetanse: 11

Data per.31.12.24

Det er et stort antall innleggelser og hjerteavdelingen har ansvar for mottak av absolutt alle hjertepasienter fra og med ikke kardiale brystsmerter og atrieflimmer til STEMI og kardiogene sjokk. Grunnet innføring av mottaksklinikk og ny vaktordning ble vaktlagene i 2018 fapesifikke. Dette har ført til et betydelig ressurstap for hjerteavdelingen som til enhver tid avgir 2 LIS til døgnkontinuerlig vakt for å ta unna s pasient strømmen i akutt mottak

Det er derfor utfordrende å skjerme LIS så mye som ønskelig. I tillegg går denne organiseringen ut over kontinuitet siden vakt er estimert til ca. 45 % av tjenesten.  

Det er svært høy prosedyre- og poliklinisk aktivitet bl.a. på 3 stuer for koronar angiografi, 2 elektrofysiologiske laboratorier og 1 device stue samt stor dag og kveldspoliklinikk.

>3000 koronar angiografi

>1500 PCI

>200 TAVI

>800 Device prosedyrer

>800 el.fys prosedyrer

>10.000 pol. Kl konsultasjoner

>10000 ekkokardiografi

I tillegg har vi all thorax-kirurgi (minus transplantasjon) samlet på avdelingen.

LIS 3 starter spesialiseringen etter ferdigstilt FIM 2 og man har lært seg grunnleggende indremedisinske ferdigheter. Dette tilsvarer min. 4 års tjeneste etter turnus. Utdanningsløpet berammes til minimum 6,5 år totalt. Utdanningsløpet starter med en kartleggingssamtale og utforming av IUP.

Som et betydelig forbedringstiltak er det ansatt postoverlege for tiden delt av 2 overleger hver i 50 % stilling med alternerende tjeneste 1 uke om gangen. Dette sikrer oppfølging av LIS på post og kontinuitet, samt opplæring i innledende ferdigheter i kardiologisk prosedyrer.

Vi har også tatt ned tempo i utdanningen og foretatt en prioritert “kø” ordning der færre LIS går inn en mer strukturert LIS 3 utdanning mens det for andre blir noe lenger tjeneste på sengepost, rett og slett for å gi bedre utdanning til færre LIS 3. I tillegg sikres at kandidatene er ferdig med grunnleggende kardiologi, de enklere LM samt noen kurs. Etter diskusjon med LIS er man kommet frem til dette i felles forståelse slik at de som er i avsluttende utdanningsløp faktisk får noe mer skjermet tjeneste med opplæringsuker og tettere oppfølging.

I tillegg har man etablert en Utdanningskoordinator (overlege)  på hver seksjon- som involveres i oppstarts samtale og avklarer utdanningsbehov. Vedkommende jobber med UAO i utdanningsspørsmål relevant for aktuelle seksjon.

Egne LIS starter LIS 3  utdanning etter min. 3 år og ferdig med FIM 2 LM

Et fullverdig utdanningsløp planlegges med rotasjon hver 6.mnd innen arytmi, invasiv tjeneste, ekko og MIO. Som nevnt kan tidsforløpet variere noe for den enkelte LIS grunnet individuelle behov og fordi man tjenestegjør på flere arenaer i perioder.

Ekko-tjeneste

Min. 3 maks 6 mnd. tjeneste .

Det er etablert en 3 trinns modell for utdanningen i ekko. Avdelingen har ila. vinteren laget et digitalt grunnkurs i ekkokardiografi som er sentralt.

Opptil 2 uker i trinn 2 og 3 mnd. i siste trinn er skjermet fra andre oppgaver. Dette fordi LIS 3 da har egen timeliste med pasienter som tilsier fast oppmøte og supervisjon og man kan er da ikke disponibel for andre oppgaver.

Strukturert opplegg for rotasjon til barnekardiologer foretas under ekko tjenesten.

Invasiv tjeneste

Varighet 6 mnd. For at LIS 3 skal få avsatt og skjermet tid for prosedyrer innføres det ila 2025 oppgaveglidning og mer sykepleier assistert og forenklet mottak av elektive pasienter. På den måten blir det noe mer tid på invasive prosedyrer og tettere oppfølging til prosedyre. I denne bolken deltar man i vurdering av TAVI pasienter etter inngrep, daglig hjertemøte og deltakelse på relevante prosedyrer i hjertekirurgi.

Arytmi

Trinnvis opplæring innen arytmi med bl.a. sertifisering for Holter og pacemaker poliklinikk. Innføring i faget fra hospitering hos PM sykepleier til egen LIS Pace poliklinikk med supervisjon av overlege. Forenklet sykepleier assistert mottak av elektive pasienter frigjør noe tid for LIS som kun deltar i utskrivelse en totalt får mer tid til prosedyrer og opplæring. Fast deltakelse i arytmi møter, hjertesvikt pol og arytmi poliklinikk.

MIO tjeneste

3-6 mnd med fast introduksjon og gjennomgang etter egne rutiner i avd. Settes opp som siste del av utdanningen i kardiologi og sammenfaller med vakttjeneste som MIO forvakt. Fokus på LM om oppfølging av Hjertestans- og respirator pasienter, innføring i intensiv kardiologi etiske problemstillinger og tverrfaglig samarbeid.

Avdelingen har et eget introduksjonsprogram for LIS med hovedfokus på de mest uerfarne. De taes imot første dag på morgenmøte med bilde og personlig introduksjon. Man har tatt i bruk sjekk lister og forventningsavklaring, hyppig veileder samtale- og tett oppfølging i start fasen. Dette innebærer tidlig velkomst mail med aktuelle informasjons-dokumenter, et bli kjent “pizza” møte og diverse introduksjoner til avdelingen og faget (ekko,vakt,hjertestans)  Man har også bygd opp et digitalt bibliotek med foredrag og videoer f.eks intro til Holter, PM testing, enkel ekko. For LIS 3 legges det også opp til en oppstarts samtale med leder og UAO for å utforme en personlig tilpasset utdanningsplan (IUP) med kartlegging av ferdighetsnivå og utdanningsbehov videre.

Intern undervisningen er også tilpasset intro- uke med basale innlegg og demo av feks. Ekko på vakt og EKG kasuistikker.

Fra våren 2025 innføres oppstarts samtale med leder og UAO for kartlegging av utdanningsbahov og for å utforme en personlig tilpasset utdanningsplan med kartlegging av ferdighetsnivå og utdanningsbehov videre.

Selv om rotasjon som skissert i utdanningsløpet ligger fast er det variasjoner hvor mye tid den enkelt trenger på de ulike seksjonene, spesielt LIS fra andre sykehus.

Alle LIS tildeles veileder ved oppstart. Avdelingen har nå klart å etablere gode rutiner for veiledning gjennom flere implementeringsmøter i ledergruppe og blant LIS. De fleste overleger har gjennomført pedagogisk veileder kurs over 2 dager og en tilstreber at alle nyansatte overleger tar dette når de skal starte opp med kandidater. LIS 3 får i tillegg veilederoppgave vis-a-vis LIS 1 som en del av LA i FKM.

Det er fra 1.1. 25 ansatt 2 nye spesialister i postoverlege funksjon (hver på 50%). De fleste overleger har poliklinikk /prosedyrer, så denne nye «post overlege» funksjonen sikrer at det alltid er en spesialist i kardiologi tilgjengelig for LIS på post. Det betyr at LIS nå har daglig previsitt med overlege, enten via postoverlege eller allokert kvist spesialist. Dette er et betydelig fremskritt i utdanningen, og sikrer god supervisjon.

Postlegen leder fast «tavlemøte» hver morgen kl 09 med kort gjennomgang av alle pasienter innlagt ved sengeposten. Nyttig læring for LIS med muligheter for strukturert tilbakemeldinger, trening i å planlegge pasientforløp og identifisering av pas der en kan henge seg med på prosedyrer som feks PM testing eller pleura tapping.

LIS har noe selvstendig poliklinikk, spesielt innen ekko og pacemaker kontroller,under supervisjon av overlege.

4 timer fordypning pr. uke er satt av i arbeidsplanen.

LIS har rett og mulighet til ett kurs pr semester og dette praktiseres liberalt.

Signering av LM er delegert til fagledere. Postoverlege og supervisør kan også i godkjenne LA. Ved avslutning av en rotasjon vil det være en samlet vurdering av seksjonsleder evnt. I samråd med aktuelle overleger på LM oppnåelse og utsignering av fagdisiplinen.

Ved underveis evalueringer hos LIS som jobber mer generelt i post-situasjon blir det underveis evaluering med veileder, postoverlege og leder. Det er veileder evnt i samarbeid med UAO som følger opp LIS etter innspill i evalueringen  

Avdelingen har endret opplegg rundt IU senere år. Vi bygger læringen bla. på boken  “Legers læring” av Monica Kvernanes med nedtoning av power point foredrag og økt fokus på interaksjon, problembasert læring, kasuistikker, demonstrasjon ev ekko bilder / EKG og presentasjon av henvisninger. 

IU er som følger i minutter per uke :

1. Felles undervisning Hjerte, lunge, mottaksklinikk og medisinsk avd: 60
2. Egen intern undervisning: 45                                        
3. Komplikasjonsmøte, MIO forum eller ekko klaffe hjertemøte: 30                 

Grunnet dårlig oppmøte ble lunch undervisningen flyttet frem til morgenmøte. Det er nå kun 1 lunch møte igjen per uke. IU tar utgangspunkt i LM og rullerer mellom disse og artikkel referat, guidelines gjennomgang, kasuistikker, nyheter og kongressreferat. Vi har også faste innslag av FKM relaterte tema som kloke valg, pasientsikkerhet og etikk i tillegg til forskningsuker med aktuell tematikk og presentasjoner fra PhD -kandidater.

Vi har «Read with the experts» i CT / MR opplæring. Komplikasjonsmøter hver 3. uke innebærer presentasjon av komplekse tilfeller eller uheldige hendelser i plenum og gir stort læringsutbytte samt innebærer viktig kultur bygging i hvordan avdelingen håndterer alvorlige uønskede hendelser   Dette gir verdifull diskusjon og læring.

Helse Bergen har egen læringspakke som avd er tilsluttet. Dette innebærer bl.a. veiledningskurs, kommunikasjonskurs og et regional FKM basis kurs. LM er integrert i daglig drift som for eksempel under previsitt og i samhandling med postoverlege og under tavlemøte diskusjonene. Videre dekkes det dels på morgenmøtene og i IU. Vi ønsker å koble avdelingens leger opp mot et fåtalls lokale kurs (både oppmøte og e –læring) som for eksempel «4 gode vaner» som er et godt etablert internt kommunikasjonskurs.

Vi har tradisjon for at LIS deltar i forsknings og forbedringsarbeid og de tilbyes dette etter at de er fast ansatt. Eksempler de siste årene har vært Epikrise forbedrings prosjektet, Nye vaktordninger, Drift av elektive gruppe/Prosedyre hefte og forbedring av overflytninger til post

Det er ikke startet gruppe veiledning.

Hjerteavdelingen har et veldrevet UU med tett samarbeid mot avdelingsledelse og vide fullmakter for å forbedre utdanningen ved avdelingen. UAO er også leder for UU som for øvrig består av 1 tidvis 2 LIS.  Videre er UAO sentral i mottak og intro kurs for nye LIS. Stillings andelen er øket til 30 % for UAO

Hjerteavdelingen har en utstrakt forskningsaktivitet som avpseiles i høy forskningsproduksjon. I 2021 medførte det over 86 publikasjoner. Det er flere aktive og tyngre forskningsgrupper rundt bl.a. hypertensjon og ernæring, klaffesykdommer og biomarkører, hjertestans, eksperimentelle dyreforsøk og hjertestans / kirurgi, sykepleier forskning og arytmi/pacing. Avdelingen deltar kontinuerlig i kliniske studier, og flere leger er aktive i kvalitetsregistre med avsatt tid.

Det er over 8 LIS med forsknings kompetanse/PhD i avdelingen

LIS får tidlig tilbud om å delta i forskningsaktivitet subsidiært å arbeide frem artikkel når de kommer inn i LIS 3 løpet. Mange av våre LIS er allerede i gang med dette. Enkelte kommer raskt inn i PhD løp og får stipend.  Ledelsen er svært interessert i å legge til rette for forskningsaktivitet hos LIS. F.eks. at den i enkelte tilfelle bidrar med avlønning/frikjøp i en kortere periode i rekrutterings øyemed.

Fagdirektørmøte i Helse Vest har vedtatt at alle LIS i Helse Vest skal delta i et regionalt todagers basiskurs i FKM. Kurset dekker læringsmål (LM) innen fire av temaene i FKM: «Etikk», (LM 1 - 4) «Kvalitet og pasientsikkerhet» (LM 41, 42 og 43), «Lovverk» (LM 46 og 47). Det er ønskelig at dette kurset taes i første del av utdanningen fordi kurset skal fungere som en forberedelse til forbedringsprosjektet som er en obligatorisk læringsaktivitet. Kurset skal videre gi en basis for videre håndtering av etiske problemstillinger i klinisk arbeid. Ettersom forskningstematikk ikke dekkes tilstrekkelig i kurset, settes det av 1 fast uke i intern undervisningen vår og høst. En vil der dekke grunnleggende tema innen forskning eksempelvis hvordan tilnærme seg en artikkel kritisk, innføring i grunnleggende statistiske begrep, kjennskap til de vanligst brukte metoder innen klinisk forskning og vanlige design av studier. Hver uke inneholder obligatoriske 5 undervisningsbolker på til sammen 120 min, altså et minikurs. I tillegg vil LIS i avdelingens ukentlige tidsskrift referat få innføringer i kritisk refleksjon, metodebruk og fortolkning av resultater.

Etikk ivaretaes på samme måte ved at det sluses inn i undervisningen 2 ganger årlig, og/eller ved at man har felles overgripende undervisning med beslektede avdelinger om tema som HLR status, avsluttende behandling eller «kloke valg» tematikk. Dette som supplement til at tematikken taes opp i FKM kurset se over. Etiske problemstillinger blir også berørt i enkelt kasuistikker på morgenmøter og månedelige komplikasjonsmøtene samt i pasient drøftinger på hjerte intensiv.

Det er ikke innført aktiv utdanning på simulerings lab. 

• Alle leger må gjennomføre HLR-trening med stansteamet årlig. Først teoretisk og deretter praktisk gjennomgang av HLR, simulering av hjertestans på dukker. Tilbys 2 ganger per mnd.
• LIS er deltaker i stans team på vakt men er ikke ledere av dette før de er sertifisert og har opparbeidet seg erfaring. Derfor er det per i dag hjertebakvakt som leder stans team tillegg kommer spontane øvelser på natt og vakt, men dette er ikke organisert og er avhengig av personlig initiativ.
• ABC kurset med praktisk opplæring i akutt medisin
  1. Innstilling av respirator
  2. Hjertestans trening
  3. Praktisk pacemaker test i akutt mottak

Eythor Bjørnsson, YLF

Gaute Vollan, OF

Gaute Vollan, UAO