Vi anbefaler at du alltid bruker siste versjon av nettleseren din.
Talassemi og hemoglobinvariantar
Me gjev her ei oversikt over hematologiske funn, genetikk og råd om partnarutgreiing ved ei rekkje vanlege hemoglobinvariantar og talassemiar. Informasjonen supplerer svarrapporten ved Hemoglobinopatiutredning, men erstattar ikkje individuelt tilpassa råd.
Me gjev her ei oversikt over hematologiske funn, genetikk og råd om partnarutgreiing ved ei rekkje vanlege hemoglobinvariantar og talassemiar. Informasjonen supplerer svarrapporten ved Hemoglobinopatiutredning, men erstattar ikkje individuelt tilpassa råd.
Overlege Paul Kjetel Soldal Lillemoen, 23.05.2024
Bakgrunn
Hemoglobin består av fire globinkjeder i tillegg til hem. To globinkjeder vert koda for av gen på kromosom 16, og to globinkjeder av gen på kromosom 11. Gena HBA1 og HBA2 på kromosom 16 kodar begge for alfaglobin, medan gena HBG1 og HBG2, HBB og HBD på kromosom 11 kodar for gammaglobin, betaglobin og deltaglobin. Nyfødde har mest føtalt hemoglobin (HbF; alfa- og gammaglobin), men i løpet av det første leveåret vert dette skifta ut med HbA (alfa- og betaglobin) og små mengder HbA2 (alfa- og deltaglobin).
Hemoglobinopatiar er eit samleomgrep for talassemi og hemoglobinvariantar. Ved talassemi er det redusert syntese av ei globinkjede, medan hemoglobinvariantar har ei strukturelt endra globinkjede. Enkelt sagt gjev mild talassemi mikrocytose og eventuelt lett anemi, medan alvorleg talassemi kan vera transfusjonskrevjande (beta-talassemia major) eller uforeinleg med liv (Hb Barts hydrops føtalis). Heterozygote hemoglobinvariantar er vanlegvis asymptomatiske, medan homozygote eller kombinert heterozygote hemoglobinvariantar kan gje alt frå ingen til alvorlege kliniske konsekvensar.
Hemoglobinopatiutgreiing er aktuelt ved t.d. mikrocytose (spesielt dersom jernmangel er utelukka som årsak), mistanke om alvorleg hemoglobinsjukdom (t.d. sigdcellesjukdom) eller spørsmål om berarskap (familieplanlegging). Utgreiinga omfattar hemoglobinelektroforese og genetiske analysar, og laboratorielege utformar ein individuelt tilpassa svarkommentar. God klinisk informasjon er svært nyttig for å sikra ei målretta utgreiing.
NB! Jernmangel kan gjera det vanskeleg å tolka hemoglobinfraksjonar og hematologisk status, spesielt ved mistanke om lett talassemi. Dersom utgreiinga ikkje hastar, kan ein med fordel sikra tre månadar med adekvat jernstatus før utgreiing.
Talassemi
Alfa-talassemi
Vanlegvis har me to alfaglobingen på kvart kromosom 16. Ved alfa-talassemi har pasienten færre funksjonelle alfaglobingen enn normalt. Alvorsgraden avheng av kor mange alfaglobingen som manglar.
Pasienten har heterozygot alfa(+)-talassemi med tre resterande (av normalt fire) funksjonelle alfaglobingen, anten på grunn av ein gendelesjon (t.d. -3,7-delesjon) eller ein genmutasjon (t.d. HBA2:c.*94A>G). Dette kan forklara ein lett mikrocytose (typisk MCV ca. 70 fL og MCH ca. 24 pg). B-hemoglobin er typisk i nedre del av referanseområdet. Eventuelle barn har 50 % sjanse for å arva pasientens genanlegg for alfa-talassemi. Dersom partnaren har alfa(0)-talassemi, kan barn få HbH-sjukdom. Det er derfor anbefalt å utgreia partnaren for hemoglobinopati dersom partnaren har mikrocytose.
Pasienten har to resterande (av normalt fire) funksjonelle alfaglobingen. Dette kan forklara ein moderat mikrocytose (typisk MCV ca. 70 fl og MCH ca. 20 pg) og eventuelt ein lett anemi. Arvegangen avheng av om dei to resterande alfaglobingena er samlokalisert på eitt kromosom 16 eller føreligg på kvar sitt kromosom 16:
Heterozygot alfa(0)-talassemi: Pasienten har ein togensdelesjon på eitt kromosom 16 (t.d. –SEA-delesjon). Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arva pasientens delesjon. Dersom partnaren også har alfa-talassemi, kan barn få HbH-sjukdom (tap av tre alfaglobingen) eller Barts hydrops føtalis (tap av alle alfaglobingena) avhengig av partnarens alfa-talassemi. Partnaren bør derfor få tilbod om hemoglobinopatiutgreiing før eventuelt svangerskap. Dette kan utførast i regi av primærhelsetenesta. Dersom utgreiinga viser at eit barn kan få alvorleg alfatalassemi, bør paret henvisast til genetisk rettleiing før eit eventuelt svangerskap.
Homozygot eller kombinert heterozygot alfa(+)-talassemi: Pasienten har to funksjonelle alfaglobingen, eitt på kvart kromosom 16. Eventuelle barn vil obligat arva alfa-talassemi frå pasienten, men også det funksjonelle alfaglobingenet på same kromosom. Dersom partnaren har alfa(0)-talassemi, kan barn få HbH-sjukdom. Det er derfor anbefalt å utgreia partnaren for hemoglobinopati dersom partnaren har mikrocytose.
Pasienten har eitt resterande (av normalt fire) funksjonelle alfaglobingen, vanlegvis på grunn av kombinert heterozygot alfa(0)- og alfa(+)-talassemi. Dette gjev mikrocytær hemolytisk anemi av varierande alvorsgrad. Nokre pasientar kan ha behov for blodtransfusjonar.
Kombinert heterozygot alfa(0)- og alfa(+)-talassemi: Eventuelle barn vil arva anten alfa(0)-talassemi eller alfa(+)-talassemi. Dersom partnaren også har alfa-talassemi, kan barn få HbH-sjukdom (tregens-delesjon) eller Hb Barts hydrops føtalis (firegens-delesjon) avhengig av partnarens alfa-talassemi. Partnaren bør derfor få tilbod om hemoglobinopatiutgreiing før eventuelt svangerskap. Dette kan utførast i regi av primærhelsetenesta. Dersom hemoglobinopatiutgreiinga viser at eit barn kan få alvorleg alfatalassemi, bør paret henvisast til genetisk rettleiing hos spesialist i medisinsk genetikk mtp. familieplanlegging.
Total mangel på alfaglobingen er ikkje foreinleg med liv og medfører abort eller dødfødt foster
Beta-talassemi
Ved beta-talassemia minor har pasienten mikrocytær anemi og auka HbA2-nivå som uttrykk for redusert syntese av betaglobin. Årsaka er vanlegvis eit mutert eller deletert HBB-gen. Genetiske analysar er vanlegvis ikkje nødvendig for å stadfesta diagnosen, men vert utført i gråsonetilfelle eller dersom det er viktig for familieplanlegging.
Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arva pasientens genanlegg for beta-talassemi. Dersom partnaren også har beta-talassemi eller ein hemoglobinvariant (som HbE eller HbS) kan barn arva alvorleg hemoglobinsjukdom. Partnaren bør derfor få tilbod om hemoglobinopatiutgreiing før eventuelt svangerskap (uavhengig av partnarens hematologiske status). Dette kan utførast i regi av primærhelsetenesta. Dersom hemoglobinopatiutgreiinga viser at eit barn kan få alvorleg hemoglobinsjukdom, bør paret henvisast til genetisk rettleiing hos spesialist i medisinsk genetikk mtp. familieplanlegging.
Hemoglobinvarianter
Det er på verdsbasis dokumentert ca. 1500 hemoglobinvariantar. Dei aller fleste av desse variantane har ingen kjend kliniske betydning korkje i heterozygot eller homozygot form, men nokre kan gje sjukdom i homozygot form eller kombinasjon med andre hemoglobinopatiar. Dei vanlegaste og klinisk viktigaste variantene er omtala under.
Sigdcellesjukdom
Berarskap av HbS gjev vanlegvis normale hematologiske funn og ingen symptom. Det er altså ikkje mogleg å påvisa eller utelukka berarskap av HbS ved hjelp av vanlege hematologiske undersøkingar. Hemoglobintyping viser at pasienten har ca. 40 % HbS og sekvensering av HBB-genet (ekson 1) viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.20A>T.
Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arva pasientens HbS-allel. Dersom partnaren også er berar av HbS, ein annan hemoglobinvariant (som HbC, HbE eller Hb D-Punjab) eller beta-talassemi, kan barn arva sigdcellesjukdom (t.d. homozygot HBB:c.20A>T). Det er derfor anbefalt å tilby partnaren hemoglobinopatiutgreiing før eventuelt svangerskap. Dette kan utførast i regi av primærhelsetenesta. Dersom hemoglobinopatiutgreiinga viser at partnaren har ein hemoglobinopati som gjev risiko for sigdcellesjukdom, bør paret henvisast til genetisk rettleiing hos spesialist i medisinsk genetikk mtp. familieplanlegging.
Sigdcellesjukdom er eit samleomgrep for sigdcelleanemi (homozygot HBB:c.20A>T) og liknande sjukdomar der pasienten er heterozygot for HBB:c.20A>T og i tillegg har til dømes beta-talassemi, HbE, HbC, Hb D-Punjab eller hereditær persisterande HbF (HPFH). Desse tilstandane har ulik alvorsgrad. Sigdcelleanemi gjev alvorleg, kronisk hemolytisk anemi og ei rekkje andre sjukdomsmanifestasjonar, sjå til dømes Sigdcellesykdom – kliniske manifestasjoner og diagnostikk.
Ved sigdcelleanemi er pasienten homozygot for HBB:c.20A>T. Pasienten har null HbA-produksjon og utan behandling utgjer HbS vanlegvis over 80 % av pasientens hemoglobin. I tillegg har pasienten auka nivå av føtalt hemoglobin.
Andre hemoglobinvariantar
Hemoglobin C (HbC) utgjer ca. 40 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.19G>A. Heterozygot HbC har ingen klinisk betydning for pasienten sjølv.
Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arva pasientens genvariant. Dersom partnaren har talassemi eller ein hemoglobinvariant (som HbS eller HbC), kan barn arva meir uttalt hemoglobinsjukdom. Det er derfor anbefalt å tilby partnaren hemoglobinopatiutgreiing før eventuelt svangerskap. Dette kan utførast i regi av primærhelsetenesta. Dersom hemoglobinopatiutgreiinga viser at partnaren har ein hemoglobinopati som gjev risiko for alvorleg hemoglobinsjukdom, bør paret henvisast til genetisk rettleiing hos spesialist i medisinsk genetikk mtp. familieplanlegging.
Hemoglobin D (HbD) utgjer ca. 40 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.364G>C. Heterozygot HbD har ingen klinisk betydning for pasienten sjølv.
Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arve pasientens genvariant. Dersom pasienten ønskjer barn med partnar av etnisitet med risiko for sigdcellesjukdom (HbS), bør partnaren få tilbod om hemoglobinopati-utgreiing i primærhelsetenesta dersom det ikkje er utført tidlegare. Dersom partnaren er berar av HbS, er det risiko for å arve alvorleg hemoglobinsjukdom og paret bør henvisast til genetisk rettleiing med tanke på familieplanlegging.
Hemoglobin E (HbE) utgjer ca. 25 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.79G>A. Heterozygot HbE gjev ein mild beta-talassemisk fenotype med lett mikrocytose og eventuelt lett anemi.
Eventuelle barn har 50% risiko for å arva pasientens HbE-allel. Dersom pasienten ønskjer barn med partnar av etnisitet med risiko for beta-talassemi eller sigdcellesjukdom (HbS), bør partnaren få tilbod om hemoglobinopati-utgreiing i primærhelsetenesta dersom det ikkje er utført tidlegare. Dersom partnaren er berar av beta-talassemi eller HbS, er det risiko for å arva alvorleg hemoglobinsjukdom og paret bør henvisast til genetisk rettleiing med tanke på familieplanlegging.
Hemoglobin E (HbE) utgjer ca. 25 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.79G>A. Heterozygot HbE gjev ein mild beta-talassemisk fenotype med lett mikrocytose og eventuelt lett anemi.
Eventuelle barn har 50% risiko for å arva pasientens HbE-allel. Dersom pasienten ønskjer barn med partnar av etnisitet med risiko for beta-talassemi eller sigdcellesjukdom (HbS), bør partnaren få tilbod om hemoglobinopati-utgreiing i primærhelsetenesta dersom det ikkje er utført tidlegare. Dersom partnaren er berar av beta-talassemi eller HbS, er det risiko for å arva alvorleg hemoglobinsjukdom og paret bør henvisast til genetisk rettleiing med tanke på familieplanlegging.
Hemoglobin E (HbE) utgjer ca. 85 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser homozygoti for punktmutasjonen HBB:c.79G>A. Homozygot HbE gjev ein mild beta-talassemisk fenotype med mikrocytose og eventuelt lett anemi.
Eventuelle barn vil obligat arva pasientens HbE-allel. Dersom pasienten ønskjer barn med partnar av etnisitet med risiko for beta-talassemi eller sigdcellesjukdom (HbS), bør partnaren få tilbod om hemoglobinopati-utgreiing i primærhelsetenesta dersom det ikkje er utført tidlegare. Dersom partnaren er berar av beta-talassemi eller HbS, er det risiko for å arva alvorleg hemoglobinsjukdom og paret bør henvisast til genetisk rettleiing med tanke på familieplanlegging.
Hemoglobin Sogn (Hb Sogn) utgjer ca. 30–35 % av pasientens hemoglobinmengde og sekvensering av HBB-genet viser heterozygoti for punktmutasjonen HBB:c.44T>G. Heterozygot Hb Sogn har ingen kjend klinisk betydning for pasienten sjølv, men erfaringsmessig har enkelte pasientar med heterozygot Hb Sogn lett mikrocytose.
Eventuelle barn har 50 % sannsyn for å arve pasientens genvariant. Det er ikkje kjent om homozygot Hb Sogn eller samarv med andre hemoglobinopatiar gjev risiko for symptomatisk hemoglobinsjukdom.
