Enterisk feber (tyfoidfeber og paratyfoidfeber)

Årsak og smittemåte

Enterisk feber skyldes invasiv infeksjon med bakteriene Salmonella Typhi eller Salmonella Paratyphi, og kalles også henholdsvis tyfoidfeber og paratyfoidfeber. Mennesker smittes ved inntak av mat eller vann kontaminert med bakterier fra menneske-avføring, da mennesket er eneste vert. Vanligvis nødvendig med høyt antall bakterier for å utvikle sykdom, men den nødvendige smittedosen blir lavere ved bruk av syrehemmende medisiner. Bakteriene spres fra tarmen til lymfeknuter i tarmveggen og videre til blod, milt, lever, beinmarg og flere organer. En liten andel av smittede (2-5%) kan bli kroniske bærere og utskille bakteriene i avføring i flere år.

Andre serotyper av Salmonella kalles non-tyfoide Salmonella. Disse finnes i tarmen til mange forskjellige dyr og gir vanligvis gastroenteritt hvis mennesker smittes. men noen gir i stor grad invasiv sykdom som ligner på enterisk feber, særlig i Afrika sør for Sahara.

Utbredelse

Hovedsakelig i lavinntektsland med manglende tilgang på rent vann og dårlige sanitære forhold, særlig hos barn. Høy forekomst i Sør- og Sørøst-Asia og Afrika, moderat forekomst i Latin-Amerika og andre deler av Asia. Det estimeres ca. 14 millioner tilfeller og over 100 000 dødsfall årlig. I endemiske områder svinger forekomsten mellom perioder med mindre smitte og større utbrudd. De siste årene er det rapportert ca. 5-20 årlige tilfeller av både tyfoidfeber og paratyfoidfeber i Norge, de fleste smittet i India og Pakistan.

Symptomer og tegn

Inkubasjonstid vanligvis 1-3 uker (opptil 60 dager). Symptomer er gradvis tiltagende feber samt redusert allmenntilstand, hodepine, ubehag, magesmerter, diaré eller obstipasjon. Delirium vanlig senere i sykdomsfasen (typhos betyr dis/omtåket og sikter til bevisthetspåvirkning). I noen tilfeller tegn som forstørret lever og milt, lavere puls enn forventet for feberen og små rosa lett eleverte utslettsflekker ("rose spots"). Viktigste komplikasjoner er tarmperforasjon og gastrointestinal blødning som skyldes erosjoner og nekrose i Peyerske plakk i ileum og forekommer hyppigst i sykdomsuke 2 og 3.

Utredning

Blodprøver viser typisk moderat lave blodplater, lavt antall hvite blodceller og lett forhøyede leverprøver og forhøyet CRP.

Diagnose stilles ved dyrkning av blod eller benmarg. Blodkultur er lett tilgjengelig i Norge, men har bare ca. 60% sensitivitet. Hvis man tar beinmarg til dyrkning øker sensitiviteten betraktelig, men dette er en mer invasiv prosedyre og blir sjeldent utført. PCR og dyrkning av avføring vil ofte også være positiv kan også gjøres i tillegg til blodkultur.

I lavinntektsland med høy forekomst sykdommen er pålitelig diagnostikk sjelden tilgjengelig, og diagnosen baseres ofte på klinikk, selv om det ofte er vanskelig/umulig å skille enterisk feber fra andre udifferensierte febersykdommer. Ustrakt bruk av en enkel, men unøyaktig serologisk test, Widal test, fører til ytterligere overdiagnostikk og unødvendig antibiotikabruk.

 Behandling

Effektiv behandling er svært viktig. Uten behandling dør 10-20%, med god behandling under 0,1%. Frem til 1980-tallet ble ampicillin, kloramfenikol og trimetoprim/sulfametoxazol brukt til behandling av enterisk feber, men resistens mot disse 3 midlene (som kalles multiresistens/MDR) ble utbredt. Ciprofloksacin er veldig effektivt mot fullt følsomme stammer (MIC≤ 0,06) og ble etter hvert mye brukt, men også her har det utviklet seg resistens, som er svært utbredt i Sør-Asia og har begynt å dukke opp i Afrika. Azitromycin står ofte igjen som et siste tilgjengelig pålitelig peroralt middel og er effektivt ved MIC ≤ 16.  Ceftriakson/cefotaksim er egnet som empirisk intravenøs behandling, men resistens mot dette (ESBL) er utbredt i Pakistan og Irak. Meropenem er derfor anbefalt ved alvorlig enterisk feber ervervet i disse områdene.

 Forebygging

Rent vann og gode sanitære forhold er grunnleggende for å forebygge enterisk feber (og mange andre sykdommer), men dessverre ikke tilgjengelig mange steder. Som reisende forebygger man smitte ved å kun drikke rent vann, kokt vann er trygt, eventuelt desinfisert vann eller flaskevann. Isbiter må også være laget av rent vann, da bakteriene overlever frysing. Mat bør være skikkelig kokt/stekt og fortsatt være varmt når man spiser. Frukt og grønnsaker må vaskes godt og om mulig skrelles. God personlig håndhygiene er også viktig, særlig ved matlaging, spising og toalettbesøk.

Det finnes to vaksiner i Norge som gir likeverdig beskyttelse i inntil 3 år og som anbefales ved reise til områder med høy forekomst av tyfoidfeber; injeksjonsvaksine som inneholder Vi kapsel-polysakkarid fra S. Typhi, og oral vaksine som inneholder levende svekkede S. Typhi.

Siden 2017 har 2 nyutviklede konjugerte tyfoidvaksiner blitt anbefalt av WHO til bruk i endemiske områder fra 6 måneders alder. Konjugatvaksinene gir god beskyttelse (rundt 80%) i minst 4 år.  Hittil har 6 land med høy forekomst tatt vaksinene i bruk i barnevaksinasjonsprogrammene og 56 millioner barn har blitt vaksinert. Vaksinene kunne bidra til å redusere sykdomsbyrden og dermed kanskje også redusere antibiotikabruk og motvirke spredning av antibiotikaresistens Alle de tilgjengelige vaksinene beskytter bare mot tyfoidfeber. Det er stort behov for effektiv vaksine også mot paratyfoidfeber og invasive non-tyfoide Salmonella.

Trygve Kristiansen og Bjørn Blomberg. Oppdatert 30.01.2025