Rickettsioser

Årsak og smittemåte

Rickettsiaceae-familien inneholder slektene Rickettsia og Orientia som er små, obligat intracellulære, gramnegative bakterier. De overføres til mennesker med leddyr som lus, lopper, flått og midd. Bakteriene spres fra inokulasjonsstedet med blod og lymfe og gir systemisk vaskulitt. Med unntak av epidemisk tyfus, som smitter mellom mennesker, er sykdommene zoonoser der reservoaret er gnagere, hund og selve vektorene.

Rickettsia deles i to hovedgrupper: Tyfus-gruppen med R. prowasekii og R. typhi og flekkfeber-gruppen med mange arter, inkludert R. rickettsii, R. conorii og R. africae. Det finnes også en «overgangsgruppe» med R. akari, R. australis og R. felis. Orientia er i en egen gruppe og gir krattyfus.

Utbredelse

Rickettsioser finnes over hele verden, men mer i tropiske og sub-tropiske områder. Noen finnes over store deler av verden, noen har mer begrenset geografisk utbredelse. Det er usikker forekomst globalt da sykdommen ofte blir oversett både på grunn av uspesifikke symptomer og utilgjengelig diagnostikk. Viktig og vanlig årsak til importfeber.

Symptomer og tegn

Inkubasjonstid vanligvis 5-10 dager. Akutt udifferensiert febersykdom. Kan være hodepine, kvalme, oppkast, magesmerter og myalgi. Eschar, et smertefritt, 0,5-2 cm stort svart, nekrotisk sår på inokulasjonsstedet er vanlig og et viktig klinisk tegn ved mange av flekkfebersykdommene og ved krattyfus. Makulopapuløst, petekkialt eller (sjeldnere) vesikuløst utslett forekommer i varierende grad. Lymfeknutesvulst vanlig ved krattyfus. Eventuelt nedsatt bevissthet (tyfus kommer av gresk for tåke/dis). I alvorlige tilfeller forekommer ARDS, nyresvikt, gulsott (ikterus), meningoencefalitt og død. Det er stor forskjell i alvorlighetsgrad mellom artene.

Oppsummert viktigste arter

Rickettsia prowasekii: Epidemisk tyfus. Overføres mellom mennesker med luse-avføring. Epidemier der det er dårlig hygieniske forhold som flyktningeleirer og fengsler. Latent infeksjon i mennesker er viktigste reservoar. Stor historisk betydning. Potensielt alvorlig.

R. typhi: Endemisk/murin tyfus. Finnes over hele verden. Overføres fra rotter med loppe-avføring. Mennesker kan komme i kontakt med loppene ved nærhet til rotter, eller loppeinfiserte katter og hunder. Ikke eschar. Vanligvis mild, men kan være alvorlig.

Orientia tsutsugamushi: Krattyfus. Overføres med bitt fra midd-larver. Eschar hos ca 50 %. Av og til røde øyne grunnet konjunktival suffusjon). Lymfeknutesvulst vanlig. Finnes mest i rurale strøk i Sør- og Sørøst-Asia der den forårsaker stor sykdomsbyrde hos lokalbefolkningen. Sjelden importsykdom. Potensielt alvorlig.

R. rickettsii: Rocky Mountain spotted fever (RMSF). Amerika. Overføres med flåttbitt. Utslett vanlig, sjeldent eschar. Potensielt alvorlig.

R. conorii: Mediterranean spotted fever. Middelhavslandene, Afrika, Midtøsten og India. Overføres med flåttbitt. Utslett og eschar vanlig. Potensielt alvorlig

R. africae: Afrikansk flåttbittfeber. Forekommer mest i savanneområder i Afrika sør for Sahara, men også i Karibien. Overføres med flåttbitt. Vanligvis eschar, ofte flere. Lokal lymfadenopati vanlig. Utslett i ca 50% av tilfellene. Hyppigste importerte rickettsiose til Norge, ofte turister som har vært på safari eller jakt. Som regel godartet forløp.

R. helvetica: Overføres med flått i Asia og Nord-Europa inkludert Norge. Vanligvis godartet forløp, men meningitt og perimyokarditt er beskrevet. Utslett og eschar vanligvis ikke til stede.

R. sibirica mongolitimonae: Overføres med flått med flest rapporterte tilfeller I Sør-Europa. Ser ut til å være økende forekomst. Ofte eschar og det kan være flere eschar. Lymfangitt hos ca. 40%, utslett hos ca 50%. Vanligvis mild, men kan være alvorlig.

Utredning

Anamnese om mulig eksposisjon for vektorer. Blodprøver viser ofte høy CRP, forhøyede transaminaser, trombocytopeni og evt leukopeni.

Antistoffundersøkelse er den viktigste diagnostiske testen. Utføres ved Folkhelsomyndigheten, Sverige med mikroimmunfluorescens mot R. conorii som representant for flekkfeber-gruppen og mot R. typhi som representant for tyfus-gruppen. Egen test for O. tsutsugamushi. Det kan ta uker fra symptomdebut til antistoffer kan påvises, slik at diagnosen ofte blir retrospektiv.

PCR for Rickettsia kan tas i blod, eller fra penselprøve eller biopsi av eschar. Bare rundt 20% sensitivitet i blod. Utføres på Sørlandet sykehus eller Folkhelsomyndigheten. Folkhelsomyndigheten har også PCR for Orientia spp.

Behandling

Må startes på klinisk mistanke da spesifikk og sensitiv diagnostikk i akuttfasen ikke er tilgjengelig. Doksysyklin 100 mg x 2 iv/po vanligvis 7 dager er foretrukket behandling. Ved alvorlig sykdom doksysyklin 200 mg x 2 første døgn og total behandlingstid 14 dager. Anbefales også til barn i alle aldre og til gravide ved mistanke om alvorlig rickettsiose. Makrolider er en alternativ behandlingsmulighet, men ansees mindre effektivt. Penicilliner og cefalosporiner har ingen effekt.

Vanligvis rask klinisk respons på doksysyklin, noe som støtter den kliniske diagnosen.

Det finnes ikke vaksine. Noen av rickettsiosene kan forebygges med å unngå vektorene; dekkende klær, innsektsmiddel (DEET), unngå kontakt med lopper og ved å undersøke kroppen for flått etter mulig eksponering.

Trygve Kristiansen, Bjørn Blomberg og Kristine Mørch, oppdatert 30. 01.2025