Leishmaniasis

​Årsak

Leishmaniasis forårsakes av om lag 20 ulike arter av encellede parasitter (protozoer) i slekten Leishmania. Ulike arter av Leishmania har ulik tilbøyelighet til å forårsake visceral leishmaniasis (VL) som gir sykdom i indre organer, kutan leishmaniasis (KL) som arter seg som kroniske hudsår og mukokutan leishmaniasis (MKL) som ødelegger slimhinner i munn/neseområdet.

Livssyklus

Parasittene overføres til mennesker ved bitt av infiserte sandfluer. Ulike dyr kan være reservoar for leishmaniaparasittene, mens mennesket er hovedreservoar for noen leishmaniaarter, for eksempel for L. donovani.

Utbredelse

Leishmaniasis ses i tropiske områder over store deler av verden, men også i middelhavsområdet, inkludert Sør-Europa og Tyrkia. Globalt er det cirka en halv million tilfeller årlig av VL, og 90% forekommer i tre områder, først og fremst rundt Gangeselven i nordøstlige India og tilstøtende områder i Nepal og Bangladesh, dernest i Sudan og Brasil. Det er cirka 1,5 millioner årlige tilfeller av KL, og 90% av disse forekommer i Midtøsten, særlig i Afganistan, Pakistan, Iran, Syria, Saudi Arabia, i Algerie og i Sør- og Mellomamerika, særlig Brasil og Colombia. MKL er en sjelden komplikasjon i cirka 3% av tilfeller av KL i Søramerika, særlig i Bolivia, Peru og Brasil.

Symptomer og tegn

Det er tre ulike hovedpresentasjoner av leishmaniasis.

Visceral leishmaniasis er den alvorligste formen og er dødelig uten behandling. Sykdommen oppstår typisk uker og måneder etter smitte. Sykdommen påvirker indre organer, særlig milt og beinmarg. De viktigste tegnene på VL er langvarig feber, vekttap, stor milt, samt blodmangel med mangel på røde- og hvite blodceller og blodplater. Indiske pasienter får ofte en mørk misfarging i huden, som har gitt VL navnet Kala Azar (sanskrit: svart feber). Blodmangelen kan føre til hjertesvikt med rask puls, forstørret milt og hevelser i beina. Mange har også forhøyede gammaglobuliner i blodet. Dårlig immunforsvar, særlig ved hiv-infeksjon, øker risikoen for å utvikle VL.

Kutan leishmaniasis arter seg som kroniske sår i huden der sandflue har bitt. Såret utvikler seg sakte fra en liten rød hevelse til et større sår med skorpe på, til et dypt sår med opphovnet randsone som ligner på et vulkankrater.  Noen arter gir typisk tørre sår.  Såret gjør vanligvis ikke vondt, med mindre det er tilkommet bakterieinfeksjon (hyppigst S. aureus). Det kan av og til være satelittlesjoner rundt hovedsåret, og noen ganger ses spredning langs lymfebanene (sporotrikoid spredning).

Mukokutan leishmaniasis kan opptre som en sjelden (<5%), men alvorlig komplikasjon til KL ved infeksjon med arter som finnes i Søramerika. Det kan komme samtidig, men vanligere måneder og år etter gjennomgått KL. Sykdommen angriper vanligvis først neseslimhinne, og kan gi nesetetthet, hevelse over nesen, neseblødning og sårdannelser. Senere kan sykdommen ødelegge neseskilleveggen, ganen, lepper og andre deler av øvre luftveier. Skadene kan gi problemer med snakking, spising og i noen tilfeller hevelser som fører til pustebesvær. Nesen kan bli ødelagt slik at den ligner på nesen til en tapir. Sykdommen er så kosmetisk skjemmende at depresjon og selvmord ikke er uvanlig.

Utredning

Det viktigste er å få klinisk mistanke om sykdommen. VL kan ligne på en rekke sykdommer, først og fremst lymfom, andre kreftformer og «miliær» tuberkulose.

Diagnosen VL stilles ved antistoffpåvisning eller ved prøve fra benmarg eller milt til PCR, mikroskopi eller dyrkning, der PCR er mest sensitive metode. Antistoffpåvisning utføres ved Folkhälsomyndigheten i Sverige (www.folkhalsomyndigheten.se). Antistoffbaserte hurtigtester som RK39 har vært nyttige i Sørøst Asia, men har hatt dårligere sensitivitet i Østafrika og Brasil.

Parasittene kan ses ved mikroskopi av Giemsafarget utstryk av prøvemateriale fra sår ved KL. Stansebiopsi fra sårkant anbefales. PCR bør gjøres for artsbestemmelse, som er  særlig viktig ved KL fra Søramerika for å se om pasienten har en parasitt som kan gi MKL. Mikrobiologisk avdeling ved Oslo Universitetssykehus, Ullevål utfører Leishmania PCR.

Behandling og forebygging

Behandlingen av leishmaniasis er komplisert. Der finnes internasjonale faglige retningslinjer (http://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/). Behandlingen er imidlertid en spesialistoppgave og bør gjøres i samråd med infeksjonsmedisiner.

Visceral leishmaniasis er en livstruende sykdom og forsinket behandling kan føre til at pasienten dør. I Norge og de fleste vestlige land, er førstevalg for behandling av VL liposomalt amphotericin B. Dette er dyrt, men effektivt. Internasjonalt brukes flere andre medikamenter som miltefosin, natriumstiboglukonat, meglumin antimoniat og paromomycin.

Kutan leishmaniasis fra «den gamle verden» (Europa, Asia, Afrika) går ofte over av seg selv, og trenger ikke alltid behandling, men det er viktig å behandle hvis det er store sår eller sårene sitter på kritiske steder som over ledd eller på kosmetisk viktige steder som ansikt. Lokal frysebehandling med flytende nitrogen kan være effektivt, med frysing 15 sekunder x 2, og repetisjon hver 3 uke inntil 3 ganger eller til bedring. Man kan også gi varmebehandling. Det kan gis lokal behandling med natriumstiboglukonat infiltrasjon i såret, eller paromomycin salve (må søke registreringsfritak). Frysebehandling i kombinasjon med natriumstiboglukonat infiltrasjon kan være effektivt. Man kan også gi intravenøs behandling, og i Norge har vi ofte behandlet med liposomalt amphotericin B. Ved KL fra «den nye verden» (Det amerikanske kontinent, særlig Søramerika), skal de som har infeksjon med arter som kan gi MKL ha systemisk behandling for å hindre denne fryktede komplikasjonen.

Mukokutan leishmaniasis bør behandles med systemiske medikamenter. Aktuelle medikamenter er liposomalt amfotericin B, miltefosin, natriumstiboglukonat og meglumin antimoniat.

Stor variasjonen i reservoar og arter av sandfluer gjør at ulike strategier for forebygging kan være aktuelt i forskjellige settinger. Spredning av sykdommen kan forebygges ved tidlig diagnose og behandling, særlig ved sykdom der mennesket er hovedvert (L. donovani infeksjon i India og Østafrika), og særlig ved post-kala azar dermal leishamaniasis, en spesiell form av sykdommen med mye parasitter i huden. Hunder er hovedreservoar for L.infantum infeksjon i middelhavsområdet og Brasil, men det har vært vanskelig å redusere dette reservoaret. Spraying av insektmiddel på hunden, eller insektmiddelimpregnert halsbånd har vært brukt i noen områder. Det finnes tilgjengelig vaksine for hunder. Kontroll av sandfluer kan oppnås ved spraying med insektmidler, men er vanskelig i praksis pga manglende kunnskap om sandfluenes liv og klekkesteder. Det pågår vaksineforskning, men ingen vaksine er kommersielt tilgjengelig for mennesker per i dag. I Midtøsten har man brukt injeksjon av væske fra leishmaniasår som en tradisjonell vaksine.    

Forfattet av Bjørn Blomberg