Chagas sykdom
(amerikansk trypanosomiasis)
Årsak
Chagas sykdom, også kalt amerikansk trypanosomiasis, forårsakes av Trypanosoma cruzi, som er en encellet parasitt (protozo).
Livssyklus
Parasitten overføres av såkalte «kissing bugs», som er en rekke ulike insekter i familien Reduvidae (subfamilie Triatoma). Personer som er i kontakt med disse insektene, for eksempel ved å sove i enkle hytter, kan bli smittet hvis de får avføring fra insektet i øyne eller i sår. Sykdommen smitter også fra mor til barn under svangerskap (ca 10% risiko) og ved blodtransfusjon og organdonasjon. Parasitten kan også spre seg med forurenset mat og drikke, og har da forårsaket kraftig akutt sykdom med alvorlig forløp. En rekke ulike ville og tamme dyr kan være reservoar for sykdommen.
Utbredelse
Chagas sykdom er svært utbredt på det amerikanske kontinentet, særlig i Sør- og Mellomamerika. WHO regner med at cirka 7 millioner mennesker er infisert, som er en betydelig nedgang siden 1980-tallet da man anslo at rundt 30 millioner var infisert. Samtidig som tradisjonell smitte via insekter er i nedgang, blir mor-til-barn smitte og spredning via blodtransfusjon og organdonasjon viktigere, og det ses spredning til nye områder som Nordamerika og Europa som tidligere hadde mindre av denne sykdommen, hovedsakelig i relasjon til migrasjon. Om lag en tredjedel av de som er infisert med Chagas sykdom får senskader fra hjerte eller fordøyelsessystemet.
Symptomer og tegn
En utfordring med Chagas sykdom er at den har lite og uspesifikke symptomer i akuttfasen, like etter infeksjon, mens alvorlige senskader kan opptre flere tiår senere. Om lag en uke etter infeksjon kan det oppstå lokale symptomer der parasitten har kommet inn. Dersom parasitten har kommet gjennom et sår i huden, kan man få et «chagom», som er betennelse med rødhet, hevelse og hovne lokale lymfeknuter. De som får parasitten inn gjennom øyeslimhinnen kan få lokal hevelse på øyelokket, såkalt «Romañas tegn». I tillegg kan man få varierende grad av feber og almen sykdomsfølelse. Om man oppdager akutt Chagas pga Romañas tegn eller et chagom, har man en gyllen anledning til å kurere pasienten før permamente skader av kronisk Chagas oppstår. Ved kronisk Chagas sykdom er det en lavgradig betennelsesprosess som påvirker hjertemuskel og hjertets ledningssystem, samt fordøyelseskanalen. Rytmeforstyrrelser på hjertet kan vise seg som hjertebank, svimmelhet, besvimelser og plutselig død. Hjertesvikt kan gi hevelse i beina og tung pust. Utvidet og slapp hjertemuskel kan også føre til blodproppdannelser som blant annet kan føre til hjerneslag. Chagas sykdom er en viktig årsak til plutselig hjertedød i Søramerika.
Utvidelse av spiserøret kan gi svelgvansker, refluks, vrangsvelging med risiko for lungebetennelse, hoste, brystsmerter. Utvidelse av tarmsystemet kan gi magesmerter, forstoppelse og tarmslyng.
Utredning
I akuttfasen kan man finne parasitter i blodutstryk (Giemsa-farget), men de fleste blir dessverre ikke fanget opp da på grunn av lite typiske symptomer. Ved kronisk Chagas er det sjelden å se parasitter i blodutstryk, men vi kan få indirekte bevis ved å påvise Chagas antistoffer med ELISA teknikk. Prøve for antistoffundersøkelse kan sendes Folkhälsomyndigheten i Sverige (www.folkhalsomyndigheten.se). Vi kan også påvise parasittens arvestoff direkte med PCR.
Behandling og forebygging
Behandling er en spesialistoppgave og bør foretas i samråd med infeksjonsmedisiner. Det finnes to medikamenter mot Chagas sykdom, benznidazol og nifurtimox, begge er tablettbehandlinger som må tas over lang tid, henholdsvis 60 og 90 dager, og det er en del bivirkninger knyttet til behandlingen (nerveskade, dårlig matlyst, vekttap, blodmangel m.m.). Det er enighet om at man alltid bør behandle akutt infeksjon, inkludert infeksjon hos nyfødte og oppblussing av kronisk infeksjon ved immunsuppresjon. Store studier på behandling av kronisk infeksjon viser reduksjon i antall med positive PCR-prøve, men har ikke kunnet vise sikker effekt på reduksjon av faktiske fysiske plager eller død. Pragmatisk tenker man derfor at alder bør spille en rolle, at mennesker under 18 år bør behandles, at de mellom 18 og 50 kan tilbys behandling, men at det er usikkert om det er verdt ulempene i form av bivirkninger å behandle mennesker over 50 års alder.
Senskader av Chagas bør følges opp medisinsk. Det er anbefalt jevnlig EKG-kontroll (cirka hvert halvår) for pasienter med kronisk Chagas sykdom. Rytmeforstyrrelser på hjertet kan reduseres med amiodaron, men medikamentet har også en rekke bivirkninger. Hjertesvikt kan behandles med ACE-hemmere. Betablokkere bør unngås da de kan øke fare for blokkeringer i hjertet. Blodfortynnende medisiner kan gis mot blodproppdannelser i hjertet. Hjertestarter og/eller pacemaker kan settes inn ved risiko for alvorlige rytmeforstyrrelser. Noen pasienter har hatt nytte av hjertetransplantasjon. Det finnes en rekke kirurgiske teknikker for korreksjon av tarmforandringer ved Chagas.
Smitte via insekter kan i stor grad forebygges ved bedring av levestandarden, særlig ved at folk får bedre hus å bo i der det mindre risiko for kontakt med infiserte insekter, samt programmer for sprøyting av innsektsmidler, og utdannelse. Screening av gravide, bloddonorer og organdonorer er utbredt i Nordamerika, som har en stor populasjon av personer med opprinnelse i Sør- og Mellomamerika. Det har vært mindre oppmerksomhet om problemet i Europa, men også her bør screening av risikogrupper vektlegges mer, ettersom det er en betydelig andel av befolkningen som har migrert fra områder i Latinamerika med høy risiko for smitte. Spesielt vil det være indisert å screene gravide fra høyendemiske områder, da nyfødte kan behandles effektivt i akuttfasen hvis de er smittet.
Forfattet av Bjørn Blomberg