Tilvising for pasientar innlagd ved Haukeland universitetssjukehus
og ekstern tilvising
Mal for henvisning til palliativ behandling
1. Hoveddiagnose, diagnosetidspunkt, for kreftsykdom metastaselokalisasjon
2. Bidiagnoser av betydning
3. Aktuell sykdom og utfordringer
4. Prognose/ HLR
5. Symptomer / ESAS registrering og symptomlindring
6. ECOG/WHO funksjonsskår
7. Hjelpebehov, aktuelle hjelpemidler og utstyr
8. Medikamenter
9. Hjemmesituasjon, pårørende, hjelp i hjemmet
10. Informasjon som er gitt til pasient og pårørende
11. Hva er viktig for pasient og pårørende nå
12. Grunn til henvisning (vær så konkret som mulig og spesifiser behovene i forhold til fysiske, psykiske, sosiale og åndelig/eksistensielle)