Individuell plan til bruk i palliasjon

Pasientar som treng langvarige og koordinerte helse- og omsorgstenester, har rett til å få utarbeidd ein individuell plan dersom dei ønsker det (Forskri​ft om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester​) (ny 01.08.2022).​ Målet er å bidra til at tenestemottakaren får eit heilskapleg og koordinert tenestetilbod, tilpassa eigne behov og ønske. Individuell plan er personen sin eigen plan og skal signerast av personen sjølv eller verje/representant. Ein har rett på koordinator sjølv om ein ikkje ønsker Individuell plan.

Undervisningsfilm om individuell plan og koordinator (Helsedirektoratet)  

Ved alvorleg sjukdom vil dei fleste pasientane ha behov for koordinert behandling og oppfølging. Både sjukehus og kommunale helse- og omsorgstenester bør derfor ha gode rutinar for å tilby individuell plan til pasientar i palliativ fase, helst tidleg i forløpet.

Det er viktig at pasienten ikkje opplever planarbeidet for ressurskrevjande, og planen bør kunne opprettast raskt. Utforminga og omfanget av planen må vere tilpassa ein situasjon med stadig endring og vekslande behov for oppfølging og tiltak. Den som vert utnemnd  til koordinator, må følgje opp planen og ajourføre han i høve til avtale. Planen bør følgje pasienten ved innleggingar/overflyttingar. På den måten kan planen vere eit godt samhandlingsverktøy.

Individuell plan til bruk i palliasjon, for elektronisk utfylling (pdf)​

Dette er ein mal for individuell plan til bruk i palliasjon og ei revidert utgåve av planen som har vore tilgjengeleg på nettsidene til Kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest sidan 2004. Planen oppfyller krava til ein individuell plan og er tilpassa behova i palliasjon. Planen kan nyttast som utgangspunkt for lokale variantar og eventuelt verte tilpassa lokale forhold. Planen kan fyllast ut digitalt, og vi anbefaler å finne lokale løysingar og rutinar for å implementere planen i dei ulike journalsystema. 

Brosjyre Plan for lindring og best mogleg livskvalitet 
Ved utskrift: tosidig, vend på kortsida

 

Omgrepet Palliativ plan har blitt tatt i bruk dei seinare åra og vert nytta både om ulike variantar av individuell plan til bruk i palliasjon, og om planar som eigentleg er behandlingsplanar. Omgrepa Individuell plan og Palliativ plan vert ofte nytta om kvarandre, også i offentlege dokument slik som Stortingsmelding 24 (2019-2020) om lindrande behandling. Ein plan som omfattar medisinske ordinasjonar, må ha underskrift  av lege. Dette er ein behandlingsplan som skal inkluderast i pasienten sin journal. Det er viktig å ha ein god behandlingsplan for lindring i livets sluttfase, inkludert handtering av akuttsituasjonar som kan oppstå. Ein behandlingsplan kan eventuelt vere eit vedlegg til ein individuell plan. Koordinator må då sørge for at behandlingsplanen til ei kvar tid er oppdatert. 

Palliativ kartlegging og behandlingsplan (pdf) er utarbeidd som del av eit samarbeidsprosjekt melom Helse Bergen og Bergen kommune: Betra samhandling i palliative pasientforløp. Planen skal vere ein reiskap for samhandling mellom første- og andre-linjetenesta, og kan leggast som vedlegg til individuell plan.

​