Individuell plan til bruk i palliasjon

Pasientar med sjukdom som ikkje kan lækjast og kort forventa levetid har behov for ei rekkje tenester frå både helse- og omsorgstenesta. Problema som oppstår, vil i ein del tilfelle vere forventa. Ved planlegging i forkant kan problema førebyggast, tiltak setjast i gong på kort varsel og ressursane totalt sett utnyttast optimalt.

I palliasjon må utforminga og omfanget av den individuelle planen tilpassast pasienten sin spesielle situasjon med stadig endring i tilstanden og vekslande behov for oppfølging og tiltak. 

Erfaringa tilseier at ein slik plan kan vere svært nyttig og burde bli tilbydd fleire pasientar. 

Det finst i dag ei rekkje malar for individuell plan. I Nasjonalt handlingsprogram med retningsliner for palliasjon i kreftomsorga blir det framheva at individuell plan for palliative pasientar skal innehalde: 

  • Pasienten sitt skriftlege samtykkje
  • ein koordinator, for eksempel heimesjukepleiar 
  • pasienten sitt mål
  • ein ansvarleg tenesteytar for kvart tenesteområde
  • kontaktoversikt og ansvarsfordeling inkludert natt, kveld og helg
  • avtalt oppfølging
  • klare retningsliner for kor og korleis eventuell innlegging skal ordnast. Dersom open retur-omgrepet blir brukt, skal dette vere klart definert
     

KLB har i samarbeid med Sunniva senter utarbeidd ein eigen mal for individuell plan til bruk i palliasjon. Det er også utarbeidd ei rettleiing til denne planen. 

E-læring for individuell plan

Nasjonalt kompetansesenter for læring og mestring innen helse har et e-læringskurs om Individuell plan

Helse Midt-Norge RHF har i samarbeid med Nasjonalt senter for telemedisin og samhandling (NST) utviklet et åpent nettbasert opplæringsprogram for bruk av Individuell Plan 

Sluttrapport frå prosjektet Individuell plan til palliative pasienter. Et samarbeidsprosjekt mellom Betanien diakonale høgskole, Sunniva klinikk for lindrende behandling og Kompetansessenter i lindrende behandling Helseregion Vest 

Individuell plan til bruk i palliasjon

Individuell plan til bruk i palliasjon (pdf)Individuell plan til bruk i palliasjon, for elektronisk utfylling (word)Rettleiing til planen (pdf)

Aktuelle vedlegg

ESAS-r (pdf)Kommunikasjonsark (pdf)Vekeplan (pdf)Skjema for utlevert behovsmedisin (pdf)

Relaterte lenker

Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgenRegionalt Kompetansesenter for habilitering og rehabilitering sine sider om IP og koordinatorHelsedirektoratet sine sider om IP og koordinator