Fedmeoperasjon - gastric sleeve

Personar med sjukeleg overvekt som ønsker å gå ned i vekt, men som ikkje har lykkast etter gjentatte forsøk, kan ha nytte av fedmeoperasjon. Hovudårsaka til at ein fedmeoperasjon gir vektreduksjon er at ein blir raskare mett og mindre svolten, ikkje at ein har kopla ut delar av tarmen. Sleeve-gastrektomi er ein type fedmeoperasjon der omtrent 80 prosent av magesekken blir fjerna. Dette gir magesekken mykje mindre volum, og du får derfor følelsen av å vere mett raskare.

Varig vektreduksjon krev varig endring i åtferd. Menneske er forskjellige, men for dei fleste inneber endringane en kombinasjon av kaloriredusert kost, auka fysisk aktivitet og mindre stillesitting. Det finst forskjellige metodar som kan bidra til slik åtferdsendring, både kirurgiske og ikkje-kirurgiske.

Sleeve-gastrektomi skil seg frå gastrisk bypass ved at tarmane ikkje blir kopla om. I praksis betyr dette at risikoen for manglar på vitamin og mineral er noko lågare. Sidan ein del av magesekken blir fjerna, kan ein ikkje reversere inngrepet.

Før

Det er viktig å være godt forberedt før en fedmeoperasjon. Sykehuset tilbyr både individuell og nettbasert veiledning.

Alle som skal fedmeopereres vil bli innkalt til en eller flere av behandlerne i vårt tverrfaglige team (lege, fysioterapeut, sykepleier, klinisk ernæringsfysiolog, farmasøyt) både før og etter operasjonen.

Du får time hos en kirurg før operasjonen.

De fleste pasienter må også gjennomgå ekstra undersøkelser som gastroskopi, samt for noen også røntgen eller hjerte- og lungeundersøkelse. Gastroskopi gjøres vanligvis samme dag som kirurgsamtalen. Det er viktig at du tar med skriftlig liste over alle medisiner (med og uten resept), kosttilskudd og naturmidler du bruker, inkludert nøyaktige navn, styrke og doseringer. Liste over de reseptpliktige midlene finner du på www.helsenorge.no og kan også fås hos fastlegen. Ved forskjell mellom hva du i praksis bruker og hva som står på resepten: Si fra om dette til kirurgen. Du vil også få en time til samtale med farmasøyt. Dette er en telefonkonsultasjon for å få oversikt over hvilke medisiner (med og uten resept), kosttilskudd og naturmidler du bruker.

Kvinner som er i fruktbar alder og er seksuelt aktive må ta en graviditetstest før planlagt operasjon. Hvis du er gravid, må operasjonen utsettes.

De fleste som skal opereres må gå på en lavkaloridiett (800-1200 kalorier per dag) de siste fire ukene før operasjonen. På Voss sjukehus anbefales knekkebrøddiett, men andre dietter kan også brukes. Dette vil redusere fettmengden i buken og størrelsen på leveren og gjøre det lettere å gjennomføre operasjonen med kikkhullskirurgi.

Det anbefales at du bruker tiden før operasjonen til å jobbe med ditt spisemønster og matvarevalg.

For å få et vellykket resultat etter fedmeoperasjon er det avgjørende at du forandrer spisemønster og livsstil. Spisemønster eller spiseatferd handler om hvordan man spiser i løpet av dagen. Vi skiller mellom:

følelsesregulert spising, der mat og drikke (eks. sjokolade, is, kaker, snacks) for å dempe ubehagelige følelser som indre uro, angst eller tristhet,
ukontrollert spising, hvor man spiser mat i ukontrollerte mengder eller har en tendens til impulsstyrt spising
spisebegrensning, hvor man i større eller mindre grad prøver å begrense sitt inntak av mat

En fedmeoperasjon kan gjøre det enklere å endre disse spisemønstrene, men det er viktig at du allerede før operasjonen er bevisst på hvilke spisemønstre som har preget deg og som har ført til vektøkningen.
I god tid før operasjonen kan du gradvis øve deg på bedring av spisemønsteret ditt slik at overgangen til tiden etter operasjonen ikke blir for vanskelig.

Enkelte som regulerer vanskelige følelser med mat før operasjonen, opplever nærmest en sorg over ikke å kunne trøste seg med sukker- og fettholdig mat i etterkant. Noen trenger derfor tett oppfølging både før og etter operasjonen for å lære seg andre måter å regulere vanskelige følelser på.

Planlegg hvordan du skal gjennomføre forandringene
Spis regelmessig og langsomt, tygg maten godt og øv på små porsjonsstørrelser
Bruk «knekkebrødkuren» til å gå ned 5 kg eller mer før operasjonen, og planlegg å fortsette å leve etter denne resten av livet
Øk ditt aktivitetsnivå for å komme i bedre form
Røyking og alkohol
Det er viktig at du ikkje røyker dei siste 4-6 vekene før- og 4 veker etter operasjonen. Såret på magesekken treng oksygenrik blodgjennomstrøyming for å gro. Vi tilrår at ein nyttar høvet til å slutte å røyke for godt. Dette gjelder også snus, e-sigaretter og lignende. Pasientar med alkohol-/rusproblem er ikkje aktuelle for operasjon.

Den gjennomsnittlige vektreduksjonen er 30 prosent etter gastric bypass, men det er store individuelle forskjeller. Noen går ned mer, andre mindre. Vekten vil i gjennomsnitt reduseres 1-2 kg per uke det første halvåret før vekten stabiliserer seg omtrent 1 år etter operasjonen.

Det er viktig med god forberedelse til pasienter som skal opereres i generell anestesi.
Du skal ikke være ha vært febersyk eller hatt infeksjon i luftveiene siste uken før operasjon.
Du skal faste fra kl 24 dagen før operasjon, men du kan drikke vann / klar væske inntil 1 time før oppmøtetidspunkt.

Ved poliklinisk konsultasjon (video) med anestesilege før operasjonen må du informere om det har vært hendelser ved tidligere operasjon og om allergi.

På operasjonsdagen blir du kjørt til operasjonsavdelingen i seng. Du går fra denne og inn til operasjonssalen selv, legger deg på operasjonsbordet og blir tilkoblet til overvåkningsutstyr. Så legges det inn en intravenøs nål (stikk i armen) og du får avslappende medisin.

De aller fleste får puste i en maske (oksygen før innsoving) og får direkte narkose i kanylen. Når du er sovnet får du en tube i luftrøret og en slange ned i magesekk. Disse fjernes før / ved oppvåkning, men sårhet i halsen er ikke uvanlig etterpå. Kun ved enkelte tilfelle er intubering i våken tilstand nødvendig og dette avtales ved den polikliniske konsultasjonen.

Under operasjon få du smertestillende, kvalmestillende, angstdempende, muskelavslappende og sovemedisin. Dette doseres tilpasset den enkelte pasient. Du våkner kort tid etter operasjon er ferdig. Da er det viktig at du holder deg i ro, og deretter vil du ake deg selv over i en seng som står på din venstre side.

Du blir deretter kjørt i seng til overvåkning / intensivavdeling og du blir overvåket der i noen timer. Noen ganger trenger en endel ekstra smertestillende, men de fleste får man raskt kontroll over og da er det viktig å komme i gang med bevegelse og komme ut av sengen.

Risiko ved anestesi til personer med overvekt henger sammen med mindre plass til lungene. Dette gjør at du legges på skråputer under operasjonen. En har også en annen fordeling av kroppsmassen, og vi tilpasser dosering av medikament individuelt etter behov og etter overvåkningsparameter. En har mindre plass i øvre luftveier (for eksempel soveapne). Pasienter som bruker CPAP skal ta denne med til sykehuset. Vi har lang erfaring med denne type problemstilling og det er viktig at du har dette hjelpemidlet tilgjengelig etter operasjonen.

Aller viktigst er det alle pasientene som skal ha overvektskirurgi skal ha individuell samtale (video poliklinikk) med anestesilegen, da en da legger opp det behandlingsopplegget som er tilpasset den enkelte!

Kvelden før du møter til operasjonen skal du dusje. Ikke ta på deg krem, deodorant, sminke, parfyme, neglelakk eller lignende etter dusjen. Negler skal være kortklipte, og dersom du har shellac på negler (hender) må dette fjernes før innleggelsen. Ta med innesko, ledige klær som ikke strammer for mye over magen og pakk gjerne i en trillebag.

Operasjonsdagen møter du på kirurgisk sengepost i 4. etasje. Dersom du har pårørende med deg vil de bli bedt om å vente i hallen mens du er i gang med operasjonsforberedelser. Det er viktig at du gir beskjed dersom du har gjort endringer på medisinene dine etter den polikliniske samtalen du hadde om medisinbruk, før innleggelse. Du gjør et enkelt morgenstell her på sykehuset, og bytter til sykehustøy. På avdelinga vil en pleier hjelpe deg med å barbere bort hår i operasjonsområde, det er viktig at du ikke utfører hårfjerning selv hjemme. Det vil bli tatt ulike målinger av deg som blodtrykk, puls, temperatur, vekt samt blodprøver.

Det er viktig å være godt forberedt før en fedmeoperasjon. Sykehuset tilbyr både individuell og nettbasert veiledning.

Du får time hos en kirurg før operasjonen.

Kvinner som er i fruktbar alder og er seksuelt aktive må ta en graviditetstest før planlagt operasjon. Hvis du er gravid, må operasjonen utsettes.

Det anbefales at du bruker tiden før operasjonen til å jobbe med ditt spisemønster og matvarevalg.

følelsesregulert spising, der mat og drikke (eks. sjokolade, is, kaker, snacks) for å dempe ubehagelige følelser som indre uro, angst eller tristhet,
ukontrollert spising, hvor man spiser mat i ukontrollerte mengder eller har en tendens til impulsstyrt spising
spisebegrensning, hvor man i større eller mindre grad prøver å begrense sitt inntak av mat

Planlegg hvordan du skal gjennomføre forandringene
Spis regelmessig og langsomt, tygg maten godt og øv på små porsjonsstørrelser
Bruk «knekkebrødkuren» til å gå ned 5 kg eller mer før operasjonen, og planlegg å fortsette å leve etter denne resten av livet
Øk ditt aktivitetsnivå for å komme i bedre form
Røyking og alkohol
Det er viktig at du ikkje røyker dei siste 4-6 vekene før- og 4 veker etter operasjonen. Såret på magesekken treng oksygenrik blodgjennomstrøyming for å gro. Vi tilrår at ein nyttar høvet til å slutte å røyke for godt. Dette gjelder også snus, e-sigaretter og lignende. Pasientar med alkohol-/rusproblem er ikkje aktuelle for operasjon.

Ved poliklinisk konsultasjon (video) med anestesilege før operasjonen må du informere om det har vært hendelser ved tidligere operasjon og om allergi.

Under

Inngrepet blir gjort som kikkholskirurgi. Dette betyr at du får nokre få, små snitt i bukveggen, der vi fører inn operasjonsinstrument og kamera. Operasjonen tar normalt ein til to timar.

Under operasjonen fjernar vi om lag 80 prosent av magesekken, slik at den får meir form av eit røyr («sleeve» = eit erme). Magesekken som er igjen, blir stifta saman med avanserte kirurgiske instrument, og huda blir lukka med stiftar.

(Illustrasjon av Kari C. Toverud)

Inngrepet blir gjort som kikkholskirurgi. Dette betyr at du får nokre få, små snitt i bukveggen, der vi fører inn operasjonsinstrument og kamera. Operasjonen tar normalt ein til to timar.

(Illustrasjon av Kari C. Toverud)

Etter

Etter inngrepet blir du lagt på en oppvåkningsavdeling. Her overvåker vi dine kroppsfunksjoner en stund før du får komme tilbake til sengeposten.

Behovet for overvåkning, smertelindring og antall dager på sykehuset avhenger av om du er operert laparoskopisk (kikkehull) eller med åpen kirurgi. Normalt er man innlagt en til tre dager etter en laparoskopisk operasjon og tre til fem dager etter åpen operasjon.

De første timene

Du vil kunne drikke samme dag som du er operert. Likevel er det viktig at du i begynnelsen tar det forsiktig med kun små slurker væske av gangen og venter en stund til du drikker mer. Hvis du får smerte eller annet ubehag, skal du vente med å drikke mer. Hvis man får ubehag eller ikke klarer å drikke nok, får man intravenøs væske. Dagen etter operasjonen kan du drikke fritt.

Aktivitet

Det er viktig å komme raskt i gang med å bevege seg etter operasjonen for å minske risikoen for blodpropp og lungekomplikasjoner. Allerede på operasjonsdagen kan og bør du komme ut av sengen. Du kan etter hvert sitte oppe og gå i korridorene.

Hjemreise fra sykehuset

Hjemreisen fra sykehuset bør du ha planlagt på forhånd. Du kan ikke kjøre bil selv og det er en fordel om du blir hentet. Sykehuset kan eventuelt hjelpe deg med å ordne transport. Du vil ikke få dekket utgifter til drosje.

Se mer informasjon på helsenorge.no

Oppfølging etter overvektsoperasjon

De fleste blir sykemeldt en periode etter fedmeoperasjon.

Du må øve på den nye spiseatferden før du går tilbake til arbeid, skole eller studier. Dette for å gjøre deg godt forberedt på å håndtere ditt nye liv. I den første perioden, når vekttapet er størst, vil mange pasienter oppleve at de har lite overskudd og fort blir slitne. Vi oppfordrer deg til å være fysisk aktiv allerede kort tid etter operasjonen.

Oppfølging etter operasjonen skjer i samarbeid mellom sykehuset og fastlegen. De første årene blir du kalt inn til flere kontroller ved sykehuset. Du vil bli bedt om å ta blodprøver i forkant eller når du møter til timen. Avhengig av resultatene vil det kunne gjøres endringer på medisiner, tilskudd av vitaminer og mineraler. Fastlegen orienteres om resultatene fra disse.

Plastikk-kirurgi

Det store vekttapet medfører ofte overskuddshud som kan gi plager i form av eksem, irritasjon, infeksjon, gnagsår, smerte, redusert mulighet for fysisk aktivitet og psykiske plager.

Plastikk-kirurgi vurderes først etter at vekten har vært stabil i minst ett år og tidligst to år etter fedmeoperasjonen. Behovet for plastikk-kirurgi bør vurderes av lege med erfaring innen feltet, og etter en grundig medisinsk vurdering tas den endelige avgjørelsen av kirurgen.

Graviditet og prevensjon

Vektreduksjon øker fruktbarheten, og mange overraskes over å bli gravid allerede etter å ha gått ned noen få kilo. Vi fraråder imidlertid kvinner å bli gravid de første 18 månedene etter operasjonen. Dette fordi næringstilførselen til fosteret kan bli utilstrekkelig. Anbefalingen er derfor sikker og trygg prevensjon i form av hormonspiral i denne perioden. Hormonspiralen bør være på plass allerede før oppstart av lavkaloridietten tre uker før operasjon, og beholdes i minst 18 måneder etter operasjon.

De som blir gravide etter overvektskirurgi må følges nøye opp for å kontrollere vektøkning, fosterets helse og forebygge komplikasjoner og mangler på viktige næringsstoffer. Det bør tas regelmessige blodprøver (hver tredje måned,) av jern, folat, vitamin B12, kalsium og vitamin D.

Tidlige komplikasjoner etter operasjon (de første ukene)

Alvorlige komplikasjoner som blødning, infeksjon, skade på tarm, lekkasje fra tarm til bukhule, tarmslyng, blodpropp eller akutt hjerte- og karsykdom og lungesykdom forekommer hos inntil fem prosent av de som opereres for overvekt. Magesår kan oppstå i restmagesekken etter sleeve-gastrektomi. Du må derfor ta medisiner som forebygger magesår de første fire ukene etter operasjonen.

For å forebygge kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré anbefaler vi hyppige og små protein- og fiberrike måltider, å tygge maten godt, spise langsomt og å drikke rikelig mellom måltidene. Ofte tåles gjærbakst, pasta, ris, hele kjøttbiter, samt skall og hinner i frukt og grønnsaker dårlig den første tiden etter operasjonen.

Vanlige plager etter operasjon

De vanligste plagene etter operasjonen er kvalme, oppkast, gulping, luftsmerter, sure oppstøt, forstoppelse og diaré. Noen av disse plagene oppstår først og fremst dersom man har spist for mye eller for fort. Dette kan oppleves som at maten ”stopper opp”. Kalsiumtabletter og jerntabletter kan også gi bivirkninger og plager fra mage og tarm.

Forstoppelse

Det er normalt å ikke ha avføring daglig etter en fedmeoperasjon. Man spiser lite mat og dermed lite fiber. Avføring sjeldnere enn hver tredje dag regnes som forstoppelse.

Forstoppelse kan forebygges ved å drikke rikelig med vann og være i aktivitet.

Det kan også behandles på forskjellige måter:

Drikk Biola eller sviskesaft
Spis svisker som har ligget i vann over natten
Legg 1 spiseskje knuste linfrø i et halvt glass vann over natten. Spis alt sammen, gjerne med Biola til
Ved behov kan laktulose 15-30 ml daglig i to-fire dager inntil normal avføring forsøkes

Diaré

Det er mange mulige årsaker til at diaré kan forekomme. Det kan blant annet skyldes intoleranse for melkesukker (laktose), fettintoleranse, eller at man ikke tåler sukker, kunstige søtstoffer eller fiber like godt som før.

Får man diaré bør man ikke drikke søt melk eller spise mat som er laget av søt melk f.eks. grøt, brunost og prim. Vær også ekstra varsom med fett i kosten.

Senere komplikasjoner og plager etter inngrep

Andre typiske plager etter fedmeoperasjon er at man fryser mer og mister hår. Dette kommer på grunn av det raske vekttapet. Kroppen reagerer med å spare energi på ”mindre viktige” funksjoner i kroppen. Plagene kommer oftest i fasen med stor vektreduksjon og normaliserer seg som regel når vekten stabiliseres.

Vitamin- og mineralmangler

Pasienter med sykelig overvekt har ofte for lave vitaminnivåer i blodet allerede før fedmeoperasjonen. Det er fare for mangler på viktige vitaminer og mineraler etter operasjonen, spesielt mangel på vitamin B12 og jern. Derfor anbefaler vi pasientene å ta vitamin- og mineraltilskudd. Se egen liste som du får av legen.

Gallestein

Stor vektreduksjon øker risikoen for gallestein.

Psykiske plager, spiseforstyrrelser og livskvalitet

Psykiske plager og livskvalitet kan endres etter fedmeoperasjon. Det er likevel viktig å være klar over at enkelte kan utvikle eller få tilbakefall av tidligere plager eller sykdommer. Pasienter med alvorlig psykisk sykdom trenger tett oppfølging fra sykehus og fastlege.

Andre plager og komplikasjoner

Ved gastric sleeve fjernes en stor del av magesekken, men tarmen kuttes ikke som ved gastric bypass. Risikoen for indre brokk (tarmslyng), vitamin- og mineralmangler, dumping og lavt blodsukker etter måltider er derfor lavere etter denne operasjonsmåten enn etter gastric bypass. Risikoen for sure oppstøt og halsbrann er derimot høyere etter gastric sleeve.

Dumping

Også kalt ”tidlig dumping”, skyldes blant annet at sukkerholdige drikker og matvarer trekker væske inn i tynntarmen. Dette fører til symptomer som magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, slapphet, hjertebank, kaldsvetting og svimmelhet. Disse symptomene oppstår som regel innen en halvtime etter måltidet.

Dumping kan forebygges ved at man unngår raske karbohydrater (sukkerholdig mat og drikke og mat laget av hvitt mel), og ved hyppige og små protein- og fiberrike måltider. Det kan også være lurt å skille mat og drikke, for eksempel ved å unngå drikke i perioden fra en halv time før til en halv time etter måltidet. Dumpingplager avtar med tiden.

Lavt blodsukker (hypoglykemi)

Også kalt ”sen dumping”, skyldes trolig at bukspyttkjertelen skiller ut for mye insulin etter et måltid. Lavt blodsukker kan oppstå en til tre timer etter matinntak og symptomene kan minne om dumping.

Lavt blodsukker kan forebygges ved at man spiser relativt små, hyppige og fiberrike måltider og ved å unngå raskt absorberbare karbohydrater (sukker og hvitt mel). Enkelte kan få store plager med lavt blodsukker og annen type behandling kan bli nødvendig.

Luftplager og luftsmerter

Oppblåst mage, rumling og økt luftavgang er vanlig etter fedmeoperasjon. En av forklaringene på dette er at det nye spisemønsteret gjør at mange svelger mer luft enn de gjorde før operasjonen. Andre forklaringer på luftplager kan være at noe av maten du spiser ikke blir ordentlig brutt ned i mage og tynntarm. Noen opplever også at man ikke tåler melkesukker (laktose) som før, og dette kan også føre til luftplager.

Luftplager kan forebygges ved å spise og drikke langsomt, tygge maten godt, unngå kullsyreholdige drikker, tyggegummi og harde drops.

Biola, Cultura og yoghurt tåles ofte bedre enn vanlig melk, men prøv deg frem. Luftplager kan også forebygges og lindres ved å spise mindre av det som gir deg plager, midlertidig reduksjon av fiberrik mat, spis langsomt og vær fysisk aktiv.

Medisiner, vitaminer og mineraler etter operasjon

For å forebygge magesår skal alle ta en medisin som hemmer syreproduksjonen i restmagesekken i fire uker etter inngrepet.

De første 7-14 dager etter operasjonen kan tabletter og kapsler som svelges hele og er større enn en ert sette seg fast i magen. For å unngå dette vil du få muntlig og skriftlig veiledning fra farmasøyt om hvordan du bør ta tabletter og kapsler i denne perioden.

Medisiner mot diabetes type 2

De fleste pasientene med diabetes type 2 kan redusere dosen eller slutte med blodsukkersenkende medisiner (tabletter eller insulin). Det er viktig med hyppige egenmålinger av blodsukkeret og tett oppfølging de første ukene etter operasjonen.

Medisiner mot høyt blodtrykk

Mange pasienter med høyt blodtrykk kan etter operasjonen redusere eller slutte med blodtrykksmedisin, men en god del må fortsatt ha behandling. Det er derfor viktig med regelmessig blodtrykkskontroll hos fastlegen etter operasjonen og eventuelle dosejusteringer av medisiner ved behov.

Vitaminer og mineraler

Alle som er fedmeoperert kan utvikle mangel på viktige vitaminer og mineraler. For å forebygge mangler etter vektreduserende kirurgi skal de som er operert ta følgende standard tilskudd:

1 tablett Nycoplus Multi per dag
Vitamin B12 Depot injeksjonsvæske 1 mg/ml, 1 ml settes intramuskulært 1 måned etter operasjon, deretter 1 ml annenhver måned eller 1 tablett Behepan 1 mg per dag
1 tyggetablett Calcigran forte 1000mg/800IE per dag
1 tablett Ferromax 65 mg per dag
2 kapsler Møllers Dobbel per dag eller 5 ml tran per dag

Dersom du bruker tilskudd av vitaminer og mineraler før operasjonen, avtal med lege og klinisk ernæringsfysiolog hva du skal ta etter operasjonen.

Ved påviste mangler av vitaminer og mineraler skal du ta ekstra tilskudd av disse vitaminene og mineralene til manglene er korrigert.

Vitamin B12 i sprøyte- og tablettform, Calcigran Forte 1000 mg/800IE og Ferromax 65 mg dekkes på blå resept. Få nye resepter om du bruker noen av disse produktene fra før, men uten at du får dem på blå resept. Utgifter til Nycoplus Multi og Møllers Dobbel/trantilskudd dekkes ikke.

Forsiktighetsregler

De første 4 ukene etter operasjon skal du være forsiktig med tunge løft, du bør unngå å løfte mer enn 10 kg.

Kosthold etter operasjon

Etter operasjonen må du begynne med flytende kost, før du gradvis går over til mer normal mat.

Les mer i dokumentet Kosthold etter fedmekirurgi (pdf)

Kontroller

Du blir innkalt til telefonkonsultasjoner eller polikliniske kontroller etter 2-3 mnd, etter 1 år, 2 år, 5 år og 10 år. Resten av oppfølgingen er hos fastlege. Når du kommer til kontroll må du faste på grunn av blodprøvetaking.

Fysisk aktivitet i fedmebehandling

For å sikre et varig vekttap er det viktig med regelmessig fysisk aktivitet, og det er aldri for sent å begynne.

Vi anbefaler minimum 150 minutter med fysisk aktivitet per uke med moderat intensitet. Det betyr at du skal bli lett andpusten. Ved høy intensitet kan man halvere tiden.

Dersom du av ulike grunner trenger ytterligere veiledning og hjelp for å komme i gang med fysisk aktivitet, kan du ta kontakt med noen på hjemstedet ditt som har kompetanse på dette, for eksempel en fysioterapeut.

Se treningsprogram fra fysioterapeutene (pdf)