For fastlegar

Dei fleste pasientane som kjem til Revmatologisk avdeling for første gang blir tilvist av fastlegen. Nokre av disse kjem til ein utgreiingstime og skal ikkje følgjast opp vidare.

lege.foto
 

​​​​​​​​​​​​Dei fleste pasientane med ein kronisk revmatologisk sjukdom vil få tilbod om behandling ved Revmatologisk avdeling. For at desse skal få best mogleg oppfølging og behandling, er samhandlinga med fastlegane viktig. 

Vi har samla litt informasjon som kan vere nyttig for fastlegen si handtering av revmatologiske pasientar. Utover dette oppfordrar vi til å ta kontakt ved spørsmål.​

Akuttime

Revmatologisk avdeling har vakthavande lege til stades på avdelinga frå kl. 08.00 til kl. 16.00 alle kvardagar. Denne legen kan kontaktas via Revmatologisk ekspedisjon (55 97 54 00) dersom ein ønskjer å diskutere ein pasient, eller treng rask vurdering av pasientar med akutt revmatisk sjukdom.

Ein vil få tilbod om time i løpet av nokre få dager dersom dette blir vurdert som som medisinsk nødvendig. Utover dette må pasienten tilvisast på vanleg måte.
På kveld, natt og i helgar har vakthavande lege på Revmatologisk avdeling heimevakt, og kan kontaktas via Revmatologisk sengeavdeling (55 97 54 02 / 55 97 54 12).

Medisinsk behandling av osteoporose

Sjølv om livsstilsendringar kan minske sjansen for utvikling av beinskjørhet, kan dei ikkje fjerne den.

​Mens enkelte medisinar primært skal førebygge osteoporose, er det andre som er laga for å bremse utviklinga av allereie kjent osteoporose.

Ikkje-medikamentell behandling

  • Kosthald rikt på kalsium og vitamin D

  • Vektberande trening

  • Røykestopp

Kven skal ha behandling?

  • Postmenopausale kvinner (og menn over 50 år) med beinskjørhet som har hatt eitt eller fleire brot etter skade med lågt energinivå (dvs fall frå eiga høgde eller mindre).

  • Kvinner og menn som har låg beintetthet og som skal ha behandling med kortikosteroidar (svarande til Prednisolon ≥ 5mg/d i meir enn 3 månader)

  • Kvinner og menn med høg risiko for brot har best nytte av behandlinga. Ein kan få eit mål på 10 års risiko for brot ved å bruke WHO sitt Fracture Risk Assessment Tool(FRAX®). Dersom10 års risiko for hoftebrot er > 3% eller anna osteoporotisk brot >20% kan det være grunnlag for å starte behandling.


Kalsium og vitamin D
Dette er basis i osteoporosebehandlinga og er svært viktig i førebygging av tilstanden. Tilrådinga er 1200 mg kalsium og 10µg (800 IE) vitamin D dagleg. Tilskot av kalsium og vitamin D er viktig saman med alle medikamenta som er nemnt under.

Bisfosfonat

  • er førsteval for behandling av osteoporose.

  • verkar hemmande på osteoklastane (resorpsjonshemmarar)

  • blir dårleg absorbert og må takast fastande ½ -1 time før frukost

  • kan bli gitt som tablettar (bl.a alendronat) eller som intravenøs infusjon (zoledronsyre)

  • Alendronat kan bli gitt på blå resept til:
    - kvinner med osteoporose (T-skår < -2,5)
    - menn med etablert osteoporose (T-skår < -2,5 og lågenergibrot)

  • Zoledronsyre (Aclasta) kan bli gitt på blå resept
    - ved etablert osteoporose (T-skår < -2,5 og lågenergibrot)
    - når pasienten har gastrointestinale plagar eller ikkje klarer å sitte eller stå i minst 30 minutt, og dermed ikkje kan nytta perorale bisfosfonatar

  • Zoledronsyre er enkelt å gi på legekontor (sjå råd til fastlege før infusjon)


 

Denusomab (Prolia)

  • Hemmar RANK-L og dermed beinnedbrytinga

  • Blir sett subcutant ein gang kvar 6 månad av helsepersonell

  • Ved redusert nyrefunksjon kan denosumab vere eit godt alternativ til bisfosfonatbehandling

  • Kan bli gitt på blå resept
    - ved etablert osteoporose (T-skår < -2,5 og lågenergibrot) og
    - når pasienten har gastrointestinale plager eller ikkje kan sitte eller stå i minst 30 minutt, og dermed ikkje kan nytte perorale bisfosfonat
    - Refusjon på blå resept blir gitt berre til pasientar frå og med 75 år

Det kan søkast om særskilt godkjenning for pasientar under 75 år som ikkje kan bruke bisfosfonat, som har hatt svikt på behandling med bisfosfonat.

Teriparatide (Forsteo)

  • kunstig framstilt paratyroideahormon (PTH).

  • blir sett subcutant ein gang dagleg av pasienten sjølv

  • behandlinga skjer over 24 månader.Etter dette skal ein starte vedlikehaldsbehandling med bisfosfonat, evt vedlikehaldsbehandling med denosumab om bisfosfonat er kontraindisert eller ikkje tolerert.

  • er kostbart og har best effekt på førebygging av virvelbrot

  • blir tilråda pasientar med svært alvorleg osteoporose der anna behandling ikkje har ført fram

  • Det må søkast om særskilt godkjenning:
    - Ved høg risiko for brot, særleg hos dei som har hatt virvelbrot og som har svært låg beintetthet
    - Ved kontraindikasjon mot andre osteoporosemedisinar eller svikt på annan behandling (nye brot etter behandling i eitt år).
    - Fastlege kan søke Helfo om godkjenning. Det er ikkje krav om å konferere med spesialist.​


 

Oppfølging medikament

Pasientar med revmatisk sjukdom brukar ofte immundempande medikament som krev eit særskilt kontrollopplegg.

NSAIDs
Krev ikkje spesiell oppfølging i form av blodprøvekontrollar, men ver spesielt merksam på fallande Hb, som kan vere uttrykk for blødning frå gastrointestinal-traktus. Når det gjeld forsiktighetsreglar i forhold til hjerte- og karsjukdommar, må gjeldande retningslinjer følgjast.

DMARDs
(disease-modifying anti-rheumatic drugs)
Mest brukt mot revmatoid artritt: Methotrexate, Arava, Salazopyrin, Plaquenil. Sjeldnare Imurel, Sandimmun, Myocrisin.

Plaquenil:
Ikkje rutinemessig blodprøvekontrollar. Kontroll hos augelege ved oppstart og seinare 1-2 gongar årleg.

Methotrexate:

Under behandling med Methotrexate skal det tas blodprøvar kvar 2. veke i 3. månader eller til stabilisert dose, deretter kvar 4.-8. veke. Det skal takast Hb, LPK, diff, TPK, ALAT, kreatinin og evt. senking eller CRP. Ein må vere spesielt merksam på cytopeniar og stiging i leverprøvar.
Dersom hepatopati (ALAT > 100), beinmargsdepresjon eller nyresvikt kan det vere aktuelt å seponere eller redusere dosen. Methotrexate kan i sjeldne tilfelle gje interstitiell lungesjukdom, nytilkommen tørrhoste eller dyspne skal derfor utredas.

Arava:
Det skal tas blodprøver kvar 2. uke i 3. månader, deretter kvar 2- 3. månad. Det skal tas Hb, LPK, diff, TPK, ALAT, kreatinin og evt. senking eller CRP. En må vere spesielt merksam på cytopeniar og stiging i leverprøvar. Dersom hepatopati (ALAT > 100), beinmargsdepresjon eller nyresvikt kan det vere aktuelt å seponere eller redusere dosen.
I tillegg anbefales kontroll av blodtrykk ca. kvar 3-4. måned, da Arava kan gje lett stiging i blodtrykket.

Øvrige DMARDs:
I hovudsak samme blodprøvar og tiltak som ved methotrexate-kontrollar, eller som angitt av lege som startar behandlinga. Evt. oppfølging utover dette kan vere avhengig av medikament eller den enkelte pasient, vil vere angitt i epikrise frå revmatolog som har starta behandlinga.

Biologiske medikament
TNF-alfa hemmere:
Subcutane: Enbrel, Humira, Cimzia, Simponi
Intravenøse: Remicade
Andre:
Subcutane: Orencia, Kineret
Intravenøse: RoActemra, MabThera, Orencia

Screening før oppstart:
Latent tuberkulose: Anamnese, Quantiferon, Mantoux. Rtg. thorax. Hepatitt B/C antistoff. HBs antigen.
Anbefalar pneumokokkvaksine og årleg vaksine mot sesonginfluensa, se vaksinasjon.

Oppfølging under behandling:
Blodprøvar to veker etter oppstart (Hb, LPK, diff, TPK, ALAT, kreatinin og evt. senking eller CRP) og deretter etter avtale med revmatolog. Som hovedregel anbefales blodprøvar (samme som over) ca kvar 3-4 månad så lenge man brukar biologisk medikament i monoterapi, evt oftare avhengig av tilleggsmedikament eller individuelle førehald.
Obs infeksjonar. Biologisk medikament blir midlertidig stoppa under infeksjonssjukdom (med unntak av lette forkjølingar ) og til infeksjonen er over/ferdigbehandla.
Obs malignitet. Biologiske medikament skal som hovedregel ikkje gis til pasientar som har hatt kreftsjukdom siste fem år, og skal seponeras dersom kreftsjukdom oppstår under pågåande behandling.
Obs operasjonar. Biologiske medikament skal seponeras minimum to veker før planlagt operasjon og inntil postoperativ infeksjon kan utelukkas (oftast 1-2 veker eller til suturar er fjerna).

Risiko for hjarte- og karsjukdom

Risiko for hjarte- og karsjukdom

Revmatoid artritt er uavhengig risikofaktor for koronar hjartesjukdom, som er hovudårsaka til auka dødelegheit ved revmatoid artritt. Dette gjeld også for fleire andre inflammatoriske revmatiske sjudommer, som til dømes SLE. Det bør derfor fokuserast på kardiovaskulær oppfølging og profylakse.
I tillegg til reduksjon av modifiserbare kardiovaskulære risikofaktorar er det viktig med tidleg og effektiv antirevmatisk behandling.
Som hovudregel anbefaler vi utgreiing, profylakse og behandling av kardiovaskulær sjukdom hos pasientar med revmatisk sykdom på same måte som hjå diabetikare.

Tilvising

For å sikre betre prioritering og raskare behandling på poliklinikken, ber vi om å få viktige opplysningar i tilvisingane.

Når symptoma er leddsmerter (spørsmål om leddgikt) ber vi om:
1) Anamnese
a) Varigheit av leddsmerter
b) Morgonstivleik, tilstiving i kvile, bevegelseslindring?
c) Evt effekt av NSAIDs?
2) Undersøkingsfunn
a) Er det heving/hydrops i ledd?
3) Blodprøvar
a) CRP, SR (alltid)
b) RF, anti-CCP, ANA (bør bli tatt når ein veit at pasienten skal tilvisast).

Når symptoma er ryggsmerter (spørsmål om Morbus Bekhterev) ber vi om:
1) Anamnese
a) Varigheit
b) Morgonstivleik, tilstiving i kvile, bevegelseslindring?
c) Evt effekt av NSAIDs?
2) Supplerande undersøkingar
a) CRP, SR
b) HLA-B27
c) Rtg iliosakralledd

Osteoporose til beinmassemåling:

1. Tidlegare brot
2. Prednisolon-behandling
3. Tidlegare påvist osteoporose og evt behandling
4. Etablert osteoporose i familien.


 

Vaksinasjon

Folkehelsa anbefaler årleg influensavaksine til personar som har risiko for å få alvorleg sjukdom ved influensa, dvs. personar som har lunge- eller hjartesjukdom, sjukdomar med nedsett infeksjonsforsvar, diabetes, dei som bur på alders- eller sjukeheim, samt alle over 65 år. Det same gjeld for pneumokokkvaksine, men den blir gitt berre ein gong, og etter 5-10 år kan det vurderast å vaksinere igjen.

Dei som brukar immundempande behandling for leddgikt, psoriasisartritt, Bekhterev eller bindevevssjukdomar har nedsett infeksjonsforsvar. Dette gjeld særskilt dei som brukar Methotrexate (MTX), Arava, Prednisolon over 10 mg dagleg eller biologisk behandling.

Desse blir derfor anbefalt å vaksinere seg. Levande vaksinar, som kan vere aktuelle som reisevaksinasjon, skal ikkje gis.

Dersom ein tidlegare har reagert allergisk på vaksinane, er allergisk mot egg eller andre innhaldsstoff i vaksinen, eller har ein infeksjon med feber over 38 ºC skal ein ikkje vaksinerast.

Ca. 5-20 % får lette reaksjonar i huda rundt stikkstaden og 1-10 % får mild influensasymptom med lett feber og muskelverk etter influensavaksinen. Vaksinen har full effekt etter to veker. Ca. 30 % får lett reaksjon rundt stikkstaden etter pneumokokkvaksinen, svært få får allmennsymptom.

Anbefalingar til den som skal starte med, eller som brukar immundempande behandling er dermed:

  • Årleg influensavaksine.

  • Pneumokokkvaksine ein gang, deretter evt. etter 5-10år.


Anbefalt tidspunkt å gje vaksine:

Som hovudregel blir det anbefalt å gi vaksinen mellom to medikamentdoseringar.

  • ​Ved bruk av MTX kan den gis uavhengig av når MTX tas.

  • ​​Ved bruk av biologiske medikament:
    - Enbrel: vaksinen kan gis uavhengig av dosering.
    - Humira, Simponi, Remicade, Cimzia, RoActemra, Orencia: vaksinen bør gis mellom to medikamentdoseringar
    - MabThera (nedsett effekt av vaksinen mest): vaksinen bør gis 2-4 veker før infusjon. Dersom vaksinen allereie er gitt kan ikkje effekt av vaksinen garanterast før det er gått ca. 6 månader.


Fann du det du leita etter?
Tilbakemeldinga vil ikkje bli svart på. Ikkje send personleg informasjon, for eksempel e-post, telefonnummer eller personnummer.