Hjerneinfarkt hos unge pasienter

The Norwegian Stroke in the Young Studies (NOR-SYS & NOR-SYS II)

Ulrike Waje-Andreassen
Overlege, Senter for nevrovaskulære sykdommer ved Nevrologisk avdeling, Haukeland universitetssjukehus
Professor i Nevrologi, Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, Universitetet i Bergen

Helse-Bergen, Haukeland universitetssjukehus, Nevrologisk avdeling

​NOR-SYS:

• ​Inklusjon i tiden 01.09.2010 – 31.08.2015, oppfølging etter 1 uke, 3 måneder -1 år – 5 år. Opprinnelig planlagt også etter 10, 15 og 20 år (slutt 2035). 
• Deltakere: 3 generasjoner: 2. generasjon: 385 pasienter med akutt hjerneinfarkt i alderen 15-60 år og 260 pasientpartnere/ eks-partnere, 3. generasjon:  415 voksne pasientbarn, 1. generasjon: 906 pasient- og partnerforeldre
  

NOR-SYS II:

• ​Inklusjon i tide 01.03.2016 – 28.02.2021, oppfølging etter 1 uke, 3 måneder og 1 år
• Deltakere: 130 pasienter med akutt hjerneinfarkt i alderen 15-49 år
  

Hjerte- og Hjernekar-sykdommer er hovedårsaken til funksjonshemning og død i vestlige land. 

Hjerneinfarkt i ung alder øker og har store individuelle og samfunnsøkonomiske konsekvenser. Hjerneinfarkt hos unge omfatter flere hundre diagnoser. Graviditet, familiehistorie, genetikk, sjeldne lidelser og risikoatferd er sentrale. Årsaker og symptomer er ofte subtile, fanges i liten grad opp ved rutineutredning for hjerneslag, og krever detaljert kartlegging. Ca. 90% av unge pasienter vurderes som bare mildt rammet kort tid etter hjerneinfarktet. I realiteten finner kun halvparten tilbake til arbeidslivet. Forekomsten av vansker med hukommelse, konsentrasjon, søvn, tretthet, angst, depresjoner og sosial isolering er høy. Delvis tap av hørsel eller syn er sannsynligvis underdiagnostisert, men har store konsekvenser. 

I NOR-SYS og NOR-SYS II belyses årsaker, familiær og tidlig karsykdom, risikofaktorer, etablert sykdom i arterieveggene ved akutt hjerneinfarkt, synlige fysiske og usynlige følger som redusert konsentrasjon og hukommelse og økt tretthet, langt utover hva som er klinisk standard. 

NOR-SYS er basert på omfattende standardisert diagnostikk som et spørreark, EKG, blodtrykksmålinger og et omfattende ultralydprotokoll for alle aktive deltagere (bortsett fra foreldregruppen i NOR-SYS), i tillegg gjennomgikk alle pasienter detaljert rutinediagnostikk med CT og MR. Alle slagnevrologer som har inkludert og undersøkt pasienter med ultralyd er internasjonal sertifisert for NOR-SYS ultralydprotokollen. Pasientene ble fulgt opp via tett tverrfaglig samarbeid mellom nevrologer, nevrologisk studiesykepleier med kompetanse for hjerneinfarkt i ung alder, radiologer, hjerte-, øye- og øre-nese-hals-spesialister, fysio- og ergoterapeuter og logopeder på Haukeland universitetssykehus. Kombinasjonen av høyt spesialiserte undersøkelsesmetoder har allerede tilføyd ny viten rundt tidlig karsykdom. NOR-SYS og NOR-SYS II har tilknyttet biobank med blodprøver fra 2. og 3. generasjon fra NOR-SYS deltagere og fra pasienter i NOR-SYS II. 

Blodprøvene i biobanken er tenkt for å kartlegge immunologiske og genetiske sammenhenger som bidrag til store internasjonale studier med andre ledende forskningsgrupper i Europa. Imidlertid har corona-pandemien ført til betydelig personalmangel, og per dags dato er ingen blodprøver fra biobanken data-analysert.  

NOR-SYS-Inklusjonsperioden er fullført og pasienter, partnere og eks-partnere og voksne barn har blitt fulgt opp i opptil 5 år. Det har blitt gjennomført 4 Doktorgrads-/PhD prosjekter (3 i Nevrologi, 1 i Hjertemedisin), en Master of Stroke (Sertifisert via European Stroke Organisation - ESO) og 4 mastergrad-prosjekter i logopedi som har involvert 10 studenter basert på NOR-SYS så langt. 

NOR-SYS II-inkusjonsperioden er fullført og pasienter ble fulgt opp i maksimalt 1 år. NOR-SYS II er per dags dato kun blitt presentert med anvendte metoder på nasjonale og internasjonale slagkongresser. 

NOR-SYS og NOR-SYS II samarbeider tett internasjonalt med andre ledende forskningsgrupper i Europa:

• ​SECRETO (PI Jukka Putaala, Helsinki/FI) and 
• GOAL inititive (PI Frank-Erik de Leeuw, Nijmegen/NL)
  

Erfaringene med «usynlige problemer» blant NOR-SYS pasienter førte til at det ble etablert en brukergruppe som var sammensatt av tidligere pasienter og deres partnere i NOR-SYS.  Brukernes erfaringer med prosjektdeltakelse, helsesystem, oppfølging etter hjerneinfarkt og hindringer i å gjenoppta sitt tidligere yrkesaktive liv fikk stor betydning for utformingen av NOR-SYS II. 

Hovedkonklusjonen så langt er at standardisert og høytspesialisert utredning avslører vaskulær risiko og vaskulær sykdom allerede i ung alder, og i langt større grad enn standardutredning for hjerneinfarkt gjør. Dette er avgjørende til optimal forebyggende behandling, og bidrar til å finne årsaken til hjerneinfarkt, som i ung alder ofte er svært vanskelig.

Noen hovedpoeng omhandles her, ellers se publikasjonslisten i slutten av teksten: 

• ​Høy forekomst og opphopning av vaskulære risikofaktorer 
• Høyt blodtrykk som hyppigste risikofaktor blant unge pasienter med hjerneinfarkt
• Høy andel maskert høyt blodtrykk, identifisert ved 24t-monitorering etter 3 mnd
• Høy andel av pasienter med tidlige arterievegg forandringer som økt aorta-stivhet og klinisk/ subklinisk generalisert begynnende åreforkalkning, særlig blant pasienter med uavklart infarktårsak. Markert forhøyet karveggtykkelse i halspulsårene hos pasienter sammenliknet med partnere og eks-partnere, særlig relatert til positiv førstegrads-familiehistorie på hjerneslag i NOR-SYS 3-generasjonsstudien. 
  

Dagens samfunn er spesielt krevende for de unge som rammes av hjerneslag. Det er blant annet fordi jobbsituasjonen er en helt annen enn tidligere, med mye flerfunksjons arbeid, som for eksempel kombinert kunde- og kontorarbeid. Åpne kontorlandskap er godt egnet til å skille velfungerende hjerner fra hjerner som er redusert av skade. Presset i dagens arbeidsliv er høyt, og det er spesielt utfordrende for slagpasienter som også har omsorg for mindreårige barn og eventuelt syke foreldre.

Rundt 90 % av de unge pasientene vurderes som bare lettere rammet etter et hjerneinfarkt. I realiteten kommer bare halvparten seg tilbake i full jobb. 

Identifiseringen av nevrologiske utfall inkludert usynlig symptomer er grunnleggende for et tilbud om adekvat rehabilitering og muligheten til best restituering etter hjerneinfarkt. Forståelsen rundt risikofaktorer, arteriell sykdom og årsakssammenhenger er forutsetninger for pasienter til å foreta nødvendige endringer av livsstil og bidra til reduksjon av risikofaktorer. Kombinert med fullstendig persontilpasset årsaksutredning, systematisk forebygging og strukturert oppfølging forventes pasientens medvirkning å bidra betydelig til reduksjon av risikoen for nye vaskulære hendelser.  

Samarbeid med Haukeland universitetssjukehus sin Avdeling for fysikalsk og medisinsk rehabilitering (tidligere Nordåstunet) og med pasientorganisasjoner som med Landsforeningen for Hjerte- og lungesyke (LHL) sikret en systematisk og fokusert oppfølging for mange pasienter med behov for rehabilitering.  

Tusen takk til enhver pasient og pårørende som har bidratt til NOR-SYS studiene! 

Per januar 2023 er kun arbeid om NOR-SYS deltagere publisert. 

1. Vascular risk factors and staging of atherosclerosis in patients and controls: The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur Stroke J 2022;7:289-298. 

2. Global differences in risk factors, etiology and outcome of ischemic stroke in young adults – A worldwide meta-analysis: The GOAL Initiative. Neurology 2022;98:e573-e588.

3. Prevalence of atherosclerosis and association with 5-year outcome: The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur Stroke J 2021;6:374-84. 

4. The impact of age and 24-h blood pressure on arterial health in acute ischemic stroke patients: The Norwegian stroke in the young study. J Clin Hypertens  2021;23:1922-29. 

5. The association of the metabolic syndrome with target organ damage: focus on the heart, brain and central arteries. Review. Expert Rev Cardiovasc Ther 2020;18:601-14.

6. Association of increased arterial stiffness with diastolic dysfunction in ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens. 2020 Mar;38:467-473. 

7. Global Outcome Assessment Life-long after stroke in young adults initiative-the GOAL initiative: study protocol and rationale of a multicentre retrospective individual patient data meta-analysis. BMJ Open. 2019. PMID: 31727655 Free PMC article. 

8. Left ventricular myocardial dysfunction in young and middle-aged ischemic stroke patients: the Norwegian stroke in the young study. J Hypertens. 2019 ;37:538-545. 

9. Young ischaemic stroke incidence and demographic characteristics - The Norwegian stroke in the young study - A three-generation research program.  Eur Stroke J. 2019 ;4:347-354. 

10. Covariables and types of abnormal left ventricular geometry in nonelderly ischemic stroke survivors: the Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens. 2018;36:1858-1864. 

11. Prevalence and covariates of uncontrolled hypertension in ischemic stroke survivors: the Norwegian stroke in the young study.  Blood Press. 2018 Jun;27(3):173-180 

12. A Family History of Stroke Is Associated with Increased Intima-Media Thickness in Young Ischemic Stroke - The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS). PLoS One 2016 9;11:e0159811. 

13. Prevalence and covariates of masked hypertension in ischemic stroke survivors: The Norwegian Stroke in the Young Study. Blood Press Monit 2016;21:244-50.

​14. Atherosclerosis in Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment Subtypes among Young and Middle-Aged Stroke Patients: The Norwegian Stroke in the Young Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2016 25:825-30.

15. Covariates of non-dipping and elevated night-time blood pressure in ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. Blood Press 2016;25:212-8.

16. Can the cardiovascular family history reported by our patients be trusted? The Norwegian Stroke in the Young Study. Eur J Neurol 2016;23:154-9.

17. Blunted nightly blood pressure reduction is associated with increased arterial stiffness in ischemic stroke patients. A Norwegian Stroke in the Young Study. J Hypertens 2015 Jun;33 Suppl 1:e41.

18. Stroke patients´ knowledge about cardiovascular family history.-The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS). BMC Neurology 2015;15:30. 

19. Early vascular aging in young and middle-aged ischemic stroke patients: the Norwegian Stroke in the Young Study. PLoS One 2014; 18;9):e112814. 

20. Risk factors and their impact on carotid intima-media thickness in young and middle-aged ischemic stroke patients and controls: the Norwegian Stroke in the Young Study. BMC Res Notes 2014 26;7:176. 

21. Carotid intima-media thickness – a potential predictor for rupture risk of intracranial aneurysms. Int J Stroke 2013 Oct 22. 

22. The Norwegian Stroke in the Young Study (NOR-SYS): rationale and design. BMC Neurol 2013;13:89.

Doktorgradsavhandlinger