Henvisningsrutiner og kontrollopplegg

Henvisningen sendes til:

Helse Bergen HF
Haukeland universitetssjukehus
Nasjonal behandlingstjeneste i strålekniv
Nevrokirurgisk avdeling
Postboks 1400
5021 BERGEN

Kontakt

55975650 (mandag til fredag, kl. 08:00-15:00).

Etter kontortid kan vakthavende nevrokirurg kontaktes gjennom ekspedisjonen på Haukeland universitetssykehus: 55975000.

Anonymiserte og generelle spørsmål om behandlingen kan også rettes til gammakniv@helse-bergen.no. NB. Pasienter kan ikke henvises per epost og vi kan ikke diskutere behandlingsindikasjon med pasienter per epost.

Henvisningen må inneholde:

Oppdatert radiologi:
MR (med relevante serier).
- For vurdering av intrakraniell neoplasi behøves kontrastundersøkelse.
- Vi kan bare vurdere CT-bilder i de tilfellene hvor MR er kontraindisert.
- Cerebral angiografi dersom det dreier seg om karmisdannelser.
Symptomer og plager, herunder også performancestatus/ funksjonsnivå
Medikamenter
Aktuell og tidligere sykehistorie og behandling – tidligere kraniotomi eller strålebehandling mot hjernen er særlig relevant

Epikrise fra behandlingstjenesten vil inneholde råd om videre kontrollopplegg.

I de aller fleste tilfellene får henviser eller henvisende avdeling ansvar for oppfølging av pasienten i etterkant av stråleknivbehandling.

Vurdering av henvisning:

Det er leger ved behandlingstjenesten som avgjør om en pasient kan ha nytte av stråleknivbehandling. Grunnprinsippene for indikasjoner og kontraindikasjoner er gjengitt under.

Henvisninger blir som regel vurdert ukentlig (torsdager) på tverrfaglig møte. Haste-saker vurderes fortløpende. Det er alltid en lege på behandlingstjenesten som kan bistå med råd og veiledning forut for ev. henvisning, ikke nøl med å ta kontakt (55975650). Etter kontortid kan vakthavende nevrokirurg på Haukeland universitetssykehus kontaktes for spørsmål.

Typisk behandlingsforløp

Pasientene får festet en stereotaktisk ramme på hodet i lokalbedøvelse og gjennomgår en CT-/MR-undersøkelse med påmontert ramme. Selve behandlingen tar vanligvis mellom 30 og 90 minutter. Stråleknivsbehandling i narkose brukes stort sett bare hos barn. Tidligere kraniotomi er ikke en kontraindikasjon mot å få festet stereotaktisk ramme.

Generelle retningslinjer (indikasjon, kontraindikasjon) for stråleknivbehandling

Hvorvidt en tilstand i hjernen skal behandles med operasjon, med konvensjonell strålebehandling, med stereotaktisk lineæraksellerator, protonstråling eller med strålekniv – vil være en skjønnsmessig og faglig vurdering, og ved mange tilstander er behandlingsmodalitetene likeverdige når det kommer til behandlingsresultater. Derfor kan behandlingsvalget også bero på lokal ekspertise og behandlingstradisjon.

Det bratte dosefallet ved strålekniven tilsier imidlertid at vi:

Skal vurderes ved arteriovenøse malformasjoner hvor det er indikasjon for aktiv behandling og som ikke egner seg for operasjon eller endovaskulær embolisering. Stråleknivbehandling kan også brukes som et supplement til andre modaliteter, f.eks. behandling av rest-malformasjon etter kirurgi.
Skal vurderes ved hormonelt aktive svulster i hypofysen som ikke egner seg for operasjon eller medikamentell behandling.
Bør vurderes ved godartede svulster i hypofysen med nærhet til synsbanene som ikke egner seg for operasjon eller medikamentell behandling (der annen strålebehandling gir uhensiktsmessig dosefall til hypofyse, hjernestamme, synsbaner og sinus cavernosus).
Skal vurderes ved stereotaktisk strålebehandling av tilstander som faller inn under «funksjonell nevrokirurgi» (trigeminusnevralgi, tremor, epilepsi).
Bør vurderes ved godartede svulster på hjernenervene eller hjernehinnene som er tiltenkt enkeltfraksjonert strålebehandling.
Bør vurderes ved (enkeltfraksjonert) stereotaktisk strålebehandling av metastaser hos pasienter med god funksjonsklasse og minimum tre måneder forventet levetid der summen av dosefallet ved annen strålebehandling blir høyt (12 Gy-volum > 10 cm³), eller når det er kritisk lokalisasjon av metastasen(e), eller når annen strålemodalitet allerede er gitt (fraksjonert strålebehandling av totale hjernefelt). Typisk er dette aktuelt ved mange metastaser (> 3) eller ved mindre metastaser i hjernestammen.

Helsedirektoratet har i evalueringer (2017, 2018) bedt om at vi «avklarer hvilke pasienter som skal henvises til behandling med strålekniv». Den faglige referansegruppen og behandlingstjenesten har imidlertid vegret seg for å sort/hvitt-definere hvilke pasienter som «skal» og derved «skal ikke» henvises ettersom indikasjonsstillingen er glidende og individuell. Snarere har referansegruppen ment det mer riktig å definere hvilke pasienter som «kan» eller «bør» vurderes for stråleknivbehandling. Den over nevnte listen er likevel å regne som et tilsvar til Helsedirektoratet på dette spørsmålet, og er utfyllende til det understående. De over nevnte grupper/diagnoser er å regne som behandlingstjenestens nasjonale ansvar.

Hjernemetastaser

De fleste typer hjernemetastaser er følsomme for stråleknivbehandling.
Kreftsykdommen bør være brukbart under kontroll og pasienten bør ha noe forventet levetid og performance status ≤ 3.
Stråleknivbehandling kan også vurderes i terminal fase dersom det er forventet at en hjernemetastase skal gi nevrologiske utfallsfenomener.
Målsetning med behandling er tumorkontroll, dvs. at svulsten som behandles krymper/forsvinner eller ikke vokser.
Tidligere helhjernebestråling kan påvirke doseplanen, men kontraindiserer sjelden behandling.
Man kan behandle metastaser med største diameter inntil 3 cm, skjønt det er volumet av tumor som er avgjørende – ikke diameter. Således kan man behandle metastaser som har større diameter dersom metastasen ikke er kulerund. Ta kontakt, vi vurderer gjerne MR-bilder.
Tradisjonelt har man hatt en øvre grense på inntil tre cerebrale metastaser, men noen streng øvre grense finnes ikke: det avgjørende blir det totale 12 Gy-volumet ved behandling. Det er en global utvikling/trend at pasienter med mer enn 3 metastaser behandles med gammakniv. Igjen, ta kontakt for vurdering. Pasienter med > 10 hjernemetastaser bør fortrinnsvis behandles med fraksjonert strålebehandling av totale hjernefelt.
Hvis hjernemetastase påvises på MR hos pasient med kreftsykdom trengs det ikke biopsi før behandling.
Beliggenhet og nærhet til andre strukturer kan noen ganger være en kontraindikasjon mot gammaknivbehandling.
Se ellers oversiktsartikkel i Tidsskriftet vedr. hjernemetastaser hos voksne

Primære hjernesvulster

Typisk behandlings-setting er høygradig tumor med lokalt residiv eller satellittumor etter primæroperasjon (og adjuvant behandling).
Annen indikasjon kan være lavgradige tumores med sekundær malignisering.
Målsetning med behandlingen er å utsette ytterligere sykdomsprogresjon.
Ellers gjelder de samme tommelfingerregler som for metastaser, men gitt at man ofte gir lavere dose til primære hjernesvulster (som ofte har fått 54 Gy i fraksjoner mot lokale hjernefelt) kan man behandle noe større målvolum.

Meningeom

Primærindikasjon er meningeom < 3 cm i største diameter som fremviser vekst over tid og hvor operasjon ikke er aktuelt. Noen pasienter vil også foretrekke stråleknivbehandling som første-intervensjon.
Residiv etter primæroperasjon er en typisk behandlingsindikasjon.
Det kan også være aktuelt å behandle meningeom som ikke har vist vekst dersom vekst vil gjøre behandlingen mindre egnet, gi symptomer, el.l. Eksempel på sådan er prepontint meningeom hos ung pasient.
Målsetning med behandling er tumorkontroll, dvs. at tumor krymper eller ikke vokser.
Symptomgivende meningeom bør primært opereres, men også her finnes unntak – f.eks. skallebasismeningeom med innvekst i cavum Meckeli og symptomer fra n. trigeminus.

Vestibularisschwannom og andre godartede intrakranielle tumores

Primærindikasjon er påvist vekst av tumor med diameter < 2-3 cm
I fremtiden kan det bli aktuelt å behandle denne type svulster uten at de har fremvist vekst over tid – pågående studier (2019) avgjør dette.

Vaskulære malformasjoner med blødningsrisiko

Generelt kan man behandle AV-malformasjoner med nidus < 3 cm, men også større malformasjoner kan behandles med enten volum- eller dose-fraksjonert behandling.
Indikasjon for behandling er påvist AVM hvor en ønsker å senke hjerneblødningsrisiko.
Effekten av stråleknivbehandlingen inntrer langsomt; typisk tar det 2-4 år før malformasjonen er fullstendig obliterert. AV-malformasjoner med høy blødningsfare bør derfor opereres dersom de er tilgjengelige for kirurgi.
Andre vaskulære malformasjoner (cavernomer, durale fistler) reagerer oftest dårlig på stråleknivsbehandling men vi kan forespørres om behandling.
Se ellers oversiktsartikkel om stråleknivbehandling av AV-malformasjoner i Tidsskriftet

Hypofyseadenom

Primærindikasjon, null-adenomer: voksende resttumor etter tidligere kirurgi der reoperasjon er mindre aktuelt.
Målsetning er tumor-kontroll.
Hormonproduserende svulster i hypofysen kan behandles,. dette gjelder spesielt ved små rester/recidiver og ved resttumor i sinus cavernosus. Endokrin kontroll kan oppnås, men det tar flere år før full effekt inntrer.
Nærheten til synsbaner er en begrensede faktor, Stråling til synsnerven kan reduseres ved at legen legger en spesialtilpasset doseplan (vinkling).
Se ellers oversiktsartikkel i Tidsskriftet om behandling av hypofyseadenomer.

Trigeminusnevralgi

Indikasjon for behandling er typisk trigeminusnevralgi hvor medikamentell behandling enten ikke virker eller gir uakseptable bivirkninger.
Pasienten bør ha forsøkt minst to ulike medikamenter i tilstrekkelig dose før en kan konkludere med terapisvikt. Minst ett av preparatene bør være en Na-kanalblokker.
Der hvor det påvises nevrovaskulær konflikt på MR bør mikrovaskulær dekompresjon foretrekkes, men pasienter som ikke er aktuell for sådan operasjon kan vurderes for stråleknivbehandling.
Diagnosen må være sikker. Andre typer ansiktssmerter kan ikke behandles med strålekniv (atypiske ansiktssmerter, kjeveleddsplager etc).

Nasjonal behandlingstjeneste for strålekniv