Hemokromatose-og-jernoverskot

Høg ferritin kan gi mistanke om jernoverskot. Høg ferritin sekundært til andre tilstandar er derimot vanlegare enn eit faktisk jernoverskot. Påvising av vedvarande auka transferrinmetning og auka eller langsamt stigande ferritin tyder på eit reelt jernoverskot. Raskt aukande eller svingande ferritin-nivå talar derimot for sekundært auka ferritin, der ferritin-nivået ikkje reflekterer jernlageret.

 

Fagleg oppdatert av overlege Kristin Varsi 11.06.2021



Årsaker til forhøgd ferritin

Ferritin er lagringsproteinet for jern, og ferritinverdien i plasma korrelerer til det totale jernlageret kroppen. Det meste av jernlageret finst i lever. Men ferritin som biomarkør er uspesifikk, og vil også auke ved inflammatoriske tilstandar, utan at det er eit teikn på aukande jernoverskot. Høg ferritinverdi kan til dømes skuldast infeksjon, akutt eller kronisk betennelse, leversjukdom, nyresvikt, kreftsjukdom, metabolsk syndrom eller overforbruk av alkohol. Inflammasjon fører til syntese av ferritin som dermed stig i plasma. Akutt eller kronisk leverskade fører til at ferritin lek ut i plasma og gir auka ferritinverdi, utan at jernlageret er auka. Enkelte sjeldne, hyperinflammatoriske tilstandar kan gi ekstremt høge ferritinverdiar opp mot fleire tusen ug/L. 

Auka ferritin og transferrinmetning over tid (meir enn 3-6 md.) kan tyde på eit reelt jernoverskot (=hemokromatose), spesielt dersom andre, sekundære årsaker til høg ferritin er mindre sannsynleg. Jernoverskot/hemokromatose kan skuldast:

  • Auka tilførsel av jern
    • ​Overforbruk av jerntablettar
    • ​Blodtransfusjonar som følgje av annan sjukdom
  • Auka absorpsjon av jern frå tarm
    • ​Arveleg hemokromatose (HFE genet)
    • ​​​Arveleg hemokromatose som følgje av sjeldne mutasjonar i andre gen involvert i jernmetabolismen
    • ​​Blodsjukdomar med ineffektiv erytropoiese (myelodysplasi, talassemi),
    • ​​​​Kronisk leversjukdom (alkoholisk leversjukdom, non-alkoholisk feittleversjukdom, kronisk hepatitt)​
Tilstandar med auka absorpsjon av jern frå tarm er mediert via nedsett hepcidin, eit protein som er ein svært viktig regulator av jernopptaket. Ved kronisk leversjukdom er mekanismen ikkje heilt klarlagd, men også her verkar hepcidin å spele ei rolle i utviklinga​ av jernoverskot​​​​et. Ved leversjukdom kan ferritin vere auka sekundært til leversjukdomen, men også som følgje av at jernopptaket i tarm blir påverka.

Jernoverskot​

Jern kan avleirast i alle organ, men framfor alt i levra. Dersom jernoverskotet vert stort nok, kan det føre til organskade, mellom anna leverfibrose, cirrhose, kardiomyopati eller diabetes mellitus. Andre faktorar kan òg ha noko å seie for risikoen for leverskade ved jernoverskot, t.d. alkoholbruk, feittlever eller annan leversjukdom. Jernoverskot kan vere asymptomatisk eller gi uspesifikke symptom som trøyttleik, kraftløyse, utmatting og leddsmerter. Nokre har symptom ved ferritin på 500–600 µg/L, mens andre kan vere symptomfrie sjølv ved ferritin på 1000–1500 µg/L.

Samanhengen mellom ferritin-nivået, storleiken på eit jernoverskot og klinisk konsekvens er flytande. Tabellen under kan likevel vere til hjelp:

Samanheng mellom ferritin-nivå, storleik på jernoverskot og klinisk konsekvens
Varig ferritin-nåvå
(µg/L)​
​Storleiken på
jernoverskot
​​Klinisk konsekvens
300–600
Lett-moderat
Oftast asymptomatisk
600–1000
Moderat-stort

Preklinisk fase ​-> overgang til klinisk fase
Ofte lett ALAT-auke
1000–1800
Stort

Dei fleste i klinisk fase. Varierande symptom. Patologiske leverprøvar.
1800–6000
Svært stort-massivt

Klare teikn og symptom på sjukdom​. Patologiske leverprøvar.

Arveleg hemokromatose​

Arveleg hemokromatose skuldast vanlegvis mutasjonar i hemokromatosegenet (HFE-genet). Dette fører til auka absorpsjon av jern frå tarmen. Sidan kroppen ikkje har ein spesifikk mekanisme for å kvitte seg med overflødig jern, fører dette til ei langsam utvikling av jernoverskot. Det er jernoverskotet i seg sjølv som gir sjukdom. 

Grunna auka behov for jern hos barn, unge og kvinner i fertil alder (menstruasjon, svangerskap), tar det fleire år å utvikle eit jernoverskot. Hos menn vil ferritin-nivået ofte begynne å stige frå 20-30 års alder, og fleire år seinare hos kvinner. Raskt aukande eller svingande ferritin-nivå tyder på andre, sekundære årsaker til høge ferritinverdiar.

Påvising av eit stabilt, biokjemisk hemokromatosemønster kan gje mistanke om at det føreligg eit reelt jernoverskudd/arveleg hemokromatose: 

  • Auka transferrinmetning over 40–45% som teikn på auka jernopptak
  • Auka og/eller langsamt stigande ferritin over 300 µg/L som markør for storleiken på jernoverskotet
  • Ev. høg ALAT

Dersom kriteria ovanfor er oppfylte, er hemokromatose (HFE)-gentest indisert.

Hemokromatose (HFE) - gentest​

Diagnosen arveleg hemokromatose vert stadfesta ved kombinasjonen av stabilt høgt ferritin og anten homozygoti for genotypen C282Y eller kombinert heterozygoti for C282Y og H63D.

Dersom pasienten har overn​emnde genetikk, men ikkje auka ferritin, gir det ikkje diagnosen arveleg hemokromatose, men auka risiko for utvikling av jernoverskot hos pasienten. Andre mutasjonar kan også vere assosiert med hemokromatose. Generelt er mutasjonar i HFE-genet svært hyppig i den norske befolknin​ga, men som følgje av varierande klinisk penetrans vil dei fleste med mutasjonar aldri utvikle eit skadeleg jernoverskot. Men mange vil ha ferritin i øvre normalområde eller lett auka ferritinverdi.

Heterozygoti for mutasjonar i HFE-genet vil vanlegvis ikkje vere tilstrekkeleg åleine for å utvikle eit jernoverskot. I enkelte tilfelle kan ein likevel sjå moderat auka ferritin, men sjeldan over 1000 ug/L. Ein må då tenkje på om andre tilstandar som gir sekundær hyperferritinemi kan føreligge i tillegg. Ved heterozygoti for ein mutasjon i HFE-genet og samstundes leversjukdom (t.d. metabolsk syndrom, alkoholisk leversjukdom) kan truleg kombinasjonen av desse føre til eit jernoverskot. Men i kva grad det faktisk føreligg eit reelt jernoverskot kan vere vanskeleg å vurdere i slike høve. ​

Hemokromatose (HFE) - gentest skal berre rekvirerast éin gong, sidan genstatus hos eit individ er uforanderleg. Genetisk testing av familiemedlemmer kan vanlegvis avgrensast til søsken av pasienten og ev. berre dersom dei også har fått påvist forhøgd ferritin. Ved prediktiv testing er det krav om genetisk rettleiing, jf. bioteknologilova. Når det gjeld barn, kan utgreiing vente til 20-årsalder. 

Fann du det du leita etter?