Blødingstendens

​Av overlege Ann - Helen Kristoffersen

Indikasjon: Sjukehistorie, klinikk eller familiehistorie med auka blødingstendens.

Rekvirering av pakken «Blødningstendens utredning» ved HUS fører til analysering av APTT, INR, PT og trombocyttar (TPK). Desse analysane er ikkje diagnostiske for blødarsjukdom, men kan vere til hjelp for å vurdere om ytterlegare utgreiing er nødvendig, og kva analysar som eventuelt skal rekvirerast i tillegg. Pasientar kan ha blødarsjukdom sjølv om desse analysane er normale. Sjukehistorie, kliniske funn og familiehistorie er viktige for å kunne vurdere ytterlegare utgreiing.

Tolking av APTT, INR, PT, Fibrinogen og TPK

Auka APTT kan skuldast preanalytiske forhold (feil ved prøvetaking eller behandling av prøven), moderat eller alvorleg mangel på koagulasjonsfaktorar, alvorleg von Willebrand sjukdom med nedsett faktor VIII nivå, lupus antikoagulant, heparin (behandling eller forureining frå kateter), warfarin, andre antikoagulasjonsmiddel (f.eks. dabigatran, rivaroksaban, apiksaban, edoksaban, argatroban), leversvikt, vitamin K-mangel eller disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC).

Dersom det er indikasjon for vidare utgreiing, bør FVIII og von Willebrand faktor (antigen og aktivitet) rekvirerast initialt, då hemofili A og von Willebrand sjukdom er dei vanlegaste blødarsjukdomane i Noreg.

APTT aukar ikkje nødvendigvis ved mild faktormangel eller von Willebrand sjukdom. Faktor XII-mangel kan gi svært auka APTT, men gir ikkje auka risiko for bløding. Ved auka APTT og evt. auka PT som skuldast a-, hypo- eller dysfibrinogenemi vil fibrinogen og vere nedsett.

Auka INR, auka PT og auka APTT skuldast oftast warfarinbehandling, leversjukdom eller vitamin K-mangel, men kan og sjåast ved DIC.

Auka INR, auka PT og normal APTT kan skuldast arveleg FVII-mangel (INR oftast > 1,4) eller erverva tilstandar som er nemnde ovanfor (warfarinbehandling, leversjukdom, vitamin K-mangel eller DIC), sidan desse tilstandane ikkje nødvendigvis gir auka APTT. Ved enkelte mutasjonar for FVII kan INR vere betydeleg meir auka enn PT (FVII oftast normal og pasientane har oftast ikkje auka blødingstendens). 

Redusert TPK gir til vanleg ikkje blødingstendens ved verdiar over 50 x 109/L. Reduserte verdiar finst ved ei rekkje tilstandar, mellom anna beinmargsdepresjon, idiopatisk trombocytopenisk purpura, systemisk lupus erytematosus, trombotisk trombocytopenisk purpura, heparinindusert trombocytopeni, postinfeksiøst og ved splenomegali. Ved mistanke om arveleg nedsett trombocyttfunksjon bør ein ta kontakt med hematolog for vurdering av vidare utgreiing (kan vere aktuelt med f.eks plateaggregeringstest eller flowcytometri).

Andre laboratorieanalysar må rekvirerast separat dersom ein ut frå klinikk, sjukehistorie/familiehistorie eller resultat frå dei initiale analysane mistenkjer blødarsjukdom. Fibrinogen, faktor VIII og von Willebrand faktor antigen kan rekvirerast ved MBF. Andre analysar (f.eks faktor IX (Hemofili B) og faktor VII) må rekvirerast ved Oslo universitetssykehus (OUS).

Tolking av fibrinogen

Vil kunne vere nedsett ved a-, hypo eller dysfibrinogenemi, DIC, trombolysebehandling og asparaginasebehandling (leukemibehandling). Ved redusert fibrinogen vil APTT og PT kunne vere auka, avhengig av fibrinogen-nivå og andre faktorar som påverkar APTT og PT. INR vil ikkje bli påverka av redusert fibrinogen.  

Tolking av von Willebrand Faktor antigen (vWF:Ag) og von Willebrand Faktor aktivitet (vWF:Ac)

Analysane vWF:Ag fangar opp dei fleste pasientar med von Willebrand faktor-mangel (type I (mild/moderat nedsett konsentrasjon), type II (nedsett vWF funksjon) og type III (alvorleg nedsett konsentrasjon). Det er fleire ulike undergrupper av type II (2A, 2B, 2N og 2M), og dersom ein skal skille mellom desse (klassifisering), må prøve sendast til OUS for analysering av multimerer og plateaggregering. Type 2N er ein spesiell type von Willebrand sjukdom der FVIII er nedsett på grunn av defekt i bindingssettet for FVIII på von Willebrand molekylet (sjå tolking av FVIII) og prøven må sendast OUS. Erverva von Willebrand sjukdom kan oppstå sekundært til andre tilstandar som f.eks mekanisk hjerteklaff, lymfo- eller myeloproliferative sjukdomar, solide tumores eller immunologiske tilstandar.

Tolking av FVIII

Nedsett FVIII ser ein både ved arveleg (hemofili A) og erverva (inhibitor = antistoff mot FVIII) FVIII-mangel eller ved von Willebrand sjukdom (moderat til alvorleg). Von Willebrand faktor (vWF) er berar av FVIII-molekylet, og dersom vWF-mengda er nedsett, vil FVIII raskare bli brote ned. Ved type III von Willebrand sjukdom kan FVIII vere like låg som ved hemofili A, og pasienten kan ha klinikk som ved alvorleg hemofili A. Ved type 2N von Willebrand sjukdom er bindingssetet for FVIII defekt. Type 2N blir ofte forveksla med hemofili A fordi ein  kan finne nedsett FVIII og normal vWF:Ag og vWF:funksjon. OUS har ein analyse for å skilje hemofili A og type 2N. Akuttfase og graviditet vil kunne gi auke i både FVIII og von Willebrand faktor/aktivitet og dermed maskere mangel. Ved alvorleg mangel vil ein oftast ikkje få ein slik auke. Personar med blodtype 0 kan ha lågare nivå av FVIII og von Willebrand faktor/aktivitet.

Erverva FVIII-mangel (antistoff/inhibitor mot FVIII) er ein alvorleg tilstand med høg risiko for livstrugande bløding og diagnosen bør stillast så raskt som mogeleg. Diagnosen oppstår oftast hos svært gamle, evt ved samstundes annan autoimmun sjukdom eller sjeldnare hos gravide. APTT er som regel forlenga og APTT mix (blandetest) saman med analysering av FVIII vil kunne bidra til å skille mellom arveleg og erverva FVIII mangel.

Referansar

Nordic guidelinesfor diagnosis and management of von Willebrand disease Guidelines of the Nordic Hemophilia Council. 2008 www.legeforeningen.no

https://www.nordhemophilia.org/frontpage/guidelines/ accessed 28.05.24

Blødersykdommer – Oslo universitetssykehus HF (oslo-universitetssykehus.no)