Helsehjelpa var ikkje fagleg forsvarleg

Det er konklusjonen til fylkeslegen i tilsynssaka som vart oppretta i juni i fjor, då ein pasient ved Kreftavdelinga døydde etter å ha fått ein for høg dose med cellegift.

- Vi er svært leie oss for denne hendinga og den belastninga det har medført for dei pårørande, seier administrerande direktør Eivind Hansen.

-  Vi tar hendinga på største alvor og har gått grundig gjennom alt som skjedde i tilknyting til feildoseringa. Dette har gitt oss god oversikt over hendinga, og vi ønsker å lære av både vår eigen gjennomgang, og av fylkeslegen sin gjennomgang av saka. Vi tar fylkeslegen sin konklusjon til etterretning og vil bruke erfaringane til å unngå at liknande hendingar skal skje igjen. 

Hansen legg til at dette også er tungt for Kreftavdelinga og dei tilsette som var involvert i hendinga.

- Det har vore viktig for oss at også dei har fått støtte og blitt ivaretatt i denne krevjande tida, seier han.

Ansvaret ligg i størst grad på leiinga

Mannen i 50-åra døydde den 29. juni i fjor, som følgje av skadane han fekk etter å ha fått ei for høg dose cellegift ei veke tidlegare. Hendinga vart meldt til Helsetilsynet og politiet.


Helsetilsynet sendte saka over til fylkeslegen i Vestland, som no har konkludert i saka. I konklusjonen heiter det at «Helsehjelpa som vart gjeve ved Kreftavdelinga var ikkje fagleg forsvarleg. Svikten har samanheng med individuelle feil, men ansvaret ligg i størst grad på leiinga».

I rapporten blir det blant anna peikt på at leiinga har eit overordna ansvar for at verksemda har gode rutinar, at dei er kjende og blir etterlevde.

-Vi har hatt svakheiter i rutinane våre rundt ordinering og rekvirering av cellegift, som dessverre fekk alvorlige konsekvensar for pasienten og dei pårørande, seier Hansen.

I etterkant har Kreftavdelinga i samarbeid med Sjukehusapoteket i Bergen utført ei intern hendingsanalyse, og det er sett i verk fleire tiltak for å hindre at noko liknande skal skje igjen.