Porphyria cutanea tarda (PCT) for leger

Dette er den vanligste av alle porfyriene på verdensbasis.

PCT skyldes en defekt i dekarboksyleringen av uroporfyrinogen (aktiviteten av enzymet uroporfyrinogen dekarboksylase er nedsatt) og derved skjer det en overproduksjon av spesielt uroporfyrin (med 8-karboksylsidekjeder) og heptaporfyrin (med syv karboksylsidekjeder). Overskuddet av porfyriner dannes i hovedsak i leveren, men transporteres ut i huden. I huden eksiteres de av sollys, danner toksiske oksygenforbindelser som igjen ødelegger strukturer i den umiddelbare nærhet av porfyrinet. Dette resulterer i at pasienten får symptomer på lyseksponerte områder av kroppen.

Symptomer

Symptomene kommer ikke umiddelbart etter lyseksponering, men pasienten merker at huden blir mer sårbar og at det kan danne seg bullae og vesikler. Milia kan utvikle seg etter tilheling av sårene. Pasientene kan også få hyperpigmentering og hypertrikose. Symptomer utløses ofte i forbindelse med inntak av østrogener eller alkohol. Hudsymptomer hos pasienter med hereditær koproporfyri (HCP) eller porphyria variegata (PV) er identiske med symptomene ved PCT. Det er derfor viktig at behandlingen ikke starter før en har fått klarhet i hvilken porfyritype som foreligger ettersom medikamenter som brukes ved PCT, kan utløse anfall ved de to andre porfyritypene.

Diagnostikk

Karakteristiske forandringer på lyseksponert hud gir mistanke om porphyria cutanea tarda (PCT). Disse forandringene kan imidlertid likne på andre tilstander og vil være lik dem man finner ved f.eks. pseudoporfyri (forårsaket av fotosensibiliserende medikamenter) og ved andre porfyrisykdommer som porfyria variegata og hereditær koproporfyri. For å stille en korrekt diagnose, er det derfor helt vesentlig med en biokjemisk (og evt. genetisk) undersøkelse. Diagnosen stilles ved å påvise en spesiell fordeling av porfyriner i urinen, og den differensieres fra andre cutane porfyrier ved undersøkelse av plasma porfyriner og feces porfyriner. Dette er viktig ettersom behandlingen er forskjellig. Dersom sykdommen er i latent fase , er pasienten asymptomatisk og utskillelsen av porfyriner kan være normal. Når diagnosen er stilt, vil pasienten bli videre karakterisert vedrørende type av PCT (familiær eller sporadisk; se nedenfor) og vedrørende utløsende faktorer (f.eks. økte jernlagre).

For å påvise den familiære formen, måles aktiviteten til enzymet uroporfyrinogen-dekarboksylase (uro-d) (nedsatt ved den familiære formen) og pasienten kan i tillegg undersøkes genetisk. Mutasjonsanalyser kan også brukes for å oppdage bærere. Alle pasienter som undersøkes ved NAPOS blir genetisk utredet for å finne eventuell uro-d mutasjon og i tillegg for å finne ut om de har anlegget for hemokromatose.

Prøvemateriale

For å få en fullstendig undersøkelse av en pasient mistenkt for porphyria cutanea tarda, bør det sendes inn 20 ml morgenurin, 5 g feces (plommestor klump), 10 ml heparinblod, 10 ml EDTA blod og 5 ml serum. Prøvene må lysbeskyttes (pakkes for eksempel i aluminiumsfolie). På grunn av kort holdbarhet bør prøvene tas og sendes tidlig i uken.

Rekvisisjonsskjema for innsending av prøver

Det finnes ulike typer porphyria cutanea tarda:

  1. Den familiære formen har nedsatt aktivitet, men ikke mengde, av uroporfyrinogen dekarboksylase. Enzymaktiviteten er nedsatt i alle kroppens celler, men får kun konsekvenser i leveren der uro-dekarboksylase blir hastighetsbegrensende for heme syntesen. Symptomer kan forekomme allerede i barnealder, men er vanligst etter pubertet. Denne formen arves autosomalt dominant.
     
  2. Den sporadiske formen for PCT opptrer med omtrent samme hyppighet som den familiære. Noen genetisk arvegang kan ikke påvises og aktiviteten av uroporfyrinogen-dekarboksylase er normal i erytrocytter. Sykdommen opptrer helst hos litt eldre personer, ofte i forbindelse med et overforbruk av alkohol.
  3. Den toksiske formen for PCT kan opptre etter eksponering for arsenikk eller stoffer som vinylklorid, dioxin eller hexaklorobensen. Disse stoffene hemmer uroporfyrinogen-dekarboksylasen. Det klassiske utbruddet av toksisk porfyri kom i Tyrkia på 1950-tallet etter at korn tilsatt hexaklorobenzen ble anvendt til baking istedefor å bli sådd. Over 4000 mennesker fikk utbrudd av PCT. Pga. lang biologisk halveringstid for hexaklorobenzen er det mange som har symptomer fremdeles.
  4. Den sekundære PCT opptrer ofte hos pasienter som får hemodialyse. Det skyldes at porfyriner transporteres bundet til plasmaproteiner. Disse skilles ufullstendig ut gjennom dialysemembranen.

Jern og PCT

Jern spiller en avgjørende rolle for utviklingen av symptomgivende PCT. Ved de to første PCT-typene finnes i nesten alle tilfeller økte jernlagre. Der er en assosiasjon mellom PCT og hemokromatose. En kan tenke seg at jernet stimulerer til en oksydering av uroporfyrinogen til uroporfyrin som derved blir en hemmer av enzymet istedetfor et substrat. I realiteten blir enzymaktivitene dermed lavere enn 50%. Ved å fjerne jern kan en få PCT pasienter til å gå i remisjon.

Lever, diabetes og graviditet

De fleste pasienter med PCT har ved diagnosetidspunktet en lett leverskade som detekteres ved noe økte verdier av ALAT og gamma-GT. En del pasienter har hepatitt B eller C og en bør vurdere å undersøkes for dette. I likhet med pasienter med AIP utvikler en del PCT pasienter hepatocullulær cancer, spesielt er dette tilfelle hos menn, med levercirrose og lang sykdomshistorie.

Hyppigheten av diabetes mellitus er høy hos pasienter med PCT. Dette gjør at de må kontrolleres med fastende blodsukker. Dette er spesielt viktig hos gravide. Gravide bør forøvrig ikke ha jernsupplement, unngå sollys og alkohol. De kan behandles for sin PCT på vanlig måte og sykdommen er på ingen måte en kontraindikasjon for graviditet.

Behandling

Det viktigste ved behandlingen er å fjerne, enten jern, og derved nedsette produksjonen av porfyriner, eller å fjerne porfyriner direkte. Jernet fjernes som oftest ved ukentlige (eller annen hver uke) flebotomier til hemoglobin og ferritin er falt til nedre referansegrense. Alternativt kan pasienten få klorokin som øker porfyrinutskillelsen i urinen. Klorokin er imidlertid også levertoksisk og det anbefales å bruke lav dose. Det kan gå opptil 12 - 18 mnd fra behandlingen starter til en har klart å fjerne uroporfyrinet fra huden og pasienten blir symptomfri. Når remisjonen først er kommet, kan den imidlertid holde seg i årevis, og kanskje livet ut.

Retningslinjer for behandling og oppfølging av PCT

Oppfølging

Regelmessige kontroller er viktig for å hindre nye symptomutbrudd og for forebygging av eventuelle langtidskomplikasjoner som leversykdom. Se egen sjekkliste over hva som bør kontrolleres:

Sjekkliste for årlige kontroller av PCT

Pasientkurs

NAPOS arrangerer kurs for personer med PCT annenhvert år: Lenke til informasjon om pasientkurs

Legekurs

Den Norske legeforening, i samarbeid med NAPOS arrangerer kurs innen porfyrisykdommer årlig/annen hvert år (avhengig av antall påmeldte). 

Lenke til informasjon og påmelding: 
http://legeforeningen.no/Community/kurskatalogen/Kurs/?coursenumber=32164 

Brosjyre

For mer informasjon om Porphyria cutanea tarda (PCT) henviser vi til brosjyren:"Porphyria cutanea tarda (PCT) - praktiske råd for helsepersonell, pasienter og pårørende".