Det ble 21. desember gitt betinget (midlertidig) godkjenning for den første koronavaksinen (Comirnaty) av EMA og Europakommisjonen. Godkjenningen gjelder også for Norge. Nå har også koronavaksinen fra Moderna (COVID-19 Vaccine Moderna) fått betinget godkjenning i Europa, mens for vaksinen fra AstraZeneca (COVID-19 Vaccine AstraZeneca) er det levert kliniske data og søkt om betinget godkjenning. Koronavaksinen fra Janssen-Cilag (Ad26.COV2.S ) er under såkalt «rolling review» i EMA. En «rolling review» er en metode for å kunne gi en raskere vurdering i EMA, med løpende innhenting av data underveis i vurderingen, etter hvert som de nødvendige data blir tilgjengelige. Dette er for å kunne få en raskere beslutning der hvor det vurderes å være en «public health emergency».
Comirnaty settes i 2 doser, med 21 dagers mellomrom. Full effekt inntrer i løpet av 1 uke etter siste dose. For Moderna-vaksinen og AstraZeneca-vaksinen inntrer full effekt i løpet av 2 uker etter dose 2, og dose 2 settes 28 dager etter dose 1.
Det er ikke sikkert når den enkelte med MS vil få tilbud om vaksine, de fleste vil komme i gruppe 4-7 i Folkehelseinstituttets prioriteringsrekkefølge, men de som er beboere på sykehjem, helsepersonell (i utvalgt gruppe) eller er eldre enn 74 år vil komme høyere. To viktige spørsmål fra pasientene vil være om vaksinen vil være trygg for de som behandles for MS, og om den vil virke like godt som hos resten av befolkningen.
Både den første godkjente vaksinen og de andre aktuelle koronavaksinene inneholder ikke aktivt smittestoff, hvilket betyr det vil være trygt å motta for pasienter som står på de ulike forebyggende MS-behandlingene. Det er ikke noe som tyder på at koronavaksinene ikke vil være like trygge for personer med MS som for andre. Effekten av vaksinene er god. Vi forventer ikke at det å ta vaksinen vil gi noen øket risiko for å få MS-attakk.
En bekymring vil være at MS-behandlingen skal redusere effekten av vaksinen. Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at glatirameracetat, interferoner, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod og sannsynligvis også ozanimod kan gi noe mer markert reduksjon av vaksineresponsen, mens rituksimab og okrelizumab reduserer vaksineresponser mer uttalt. Alemtuzumab og i noe mindre grad også kladribin gir antagelig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen. Selv om enkelte av MS-medikamentene kan gi reduserte vaksineresponser, er det viktig å være klar over at responsene ikke er opphevet. Dette gjelder også for rituksimab. Videre vil hensynet til optimal berhandling av MS-sykdommen oftest veie tyngre enn hensynet til vaksineresponsen.
Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter tar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Pågående behandling med interferoner, glatirameracetat, teriflunomid, dimetylfumarat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon.
Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:
Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte RRMS-pasienter, vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man kan da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab og kladribin i om lag fire uker etter vaksinasjonen for første dose av vaksinasjon med Comirnaty, seks uker etter første dose for AstraZeneca-vaksinen og for Moderna-vaksinen. Terskelen for å utsette kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vaksinasjon. Det bør da gå minst fire uker fra første dose med Comirnaty eller seks uker fra første dose med AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen til behandlingsstart.
Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab og kladribin. Det bør da gå minst fire uker fra første dose med Comirnaty, eller seks uker fra første dose med AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen. Terskelen for å utsette kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
Kontinuering
Allerede pågående behandling anbefaler vi som hovedregel å videreføre som planlagt. Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okreliuzumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker fra første dose med Comirnaty, eller seks uker fra første dose med AstraZeneca-vaksinen eller Moderna-vaksinen.
For klinisk og radiologisk stabile pasienter vil ikke en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Det er teoretiske holdepunkter for at vaksinresponsen blir sterkere ved vaksinasjon seks måneder eller mer etter behandlig med rituksimab/okrelizumab. Holdepunktene for dette er imidlertid usikre. Vi anbefaler likevel som før å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
Vi anbefaler at pasienter som nylig har har fått rituksimab/okrelizumab tar vaksinen så snart de får tilbud og det har gått 1-2 uker etter infusjon, fordi det er svært usikkert om en utsettelse av vaksinasjonen gir nevneverdig bedre vaksinerespons. Det er foreløpig for tidlig å si om det kan bli aktuelt med måling av immunrespons og/eller ekstra revaksinasjon av slike pasienter.
Det bør gå en uke mellom influensavaksinasjon og koronavaksinasjon.
Før vi vet mer om vaksinen, blant annet om varigheten på immunitet, vil det være viktig at pasientene og deres nærmeste fortsetter å ta de offentlige forhåndsreglene, også etter å ha blitt vaksinert.
Trygve Holmøy Lars Bø
Leder av referansegruppen, NKMS Leder, NKMS