Oppdatering av råd om koronavaksinasjon og MS-behandling 12. mars 2021

Nye vaksiner og anbefalinger fra Folkehelseinstituttet (FHI) gjør det nødvendig å oppdatere våre råd. Hovedbudskapet er fortsatt at MS-sykdommen skal behandles mest mulig effektivt, og at pasientene bør ta imot tilbud om vaksine så raskt som mulig.

Vaksinetyper: Tre ulike vaksiner har frem til nå vært brukt i Norge: Comirnaty fra BioNTech og Pfizer, Vaccine Moderna fra Moderna, og Covid-19 Vaccine, AstraZeneca. Alle de tre vaksinetypene gir god beskyttelse mot alvorlig forløp av Covid-19.

 

Vi gjør oppmerksom på at FHI og Legemiddelverket i dag (11/3) midlertidig har stanset vaksinasjon med AstraZeneca-vaksinen (inkludert vaksinasjon med andre dose) etter at det er rapportert blodpropp med alvorlige følger i flere land, mulig i forbindelse med vaksinen. Sikkerhetskomiteen (PRAC) til Det europeiske legemiddelkontor (EMA) er i ferd med å undersøke sammenhengen mellom vaksinen og tromboemboliske hendelser. De rapporterer at det 10. mars var identifisert 30 tromboemboliske hendelser hos nær 5 millioner vaksinerte.

 

MS-behandling og risiko for et alvorlig covidforløp 

Av de sykdomsbegrensende MS-behandlingene er det sannsynligvis økt risiko for et alvorlig covid-forløp (inkludert sykehusinnleggelse) med anti-CD 20 behandlingene, som rituksimab og okrelizumab.  Behandling med interferon beta, glatirameracetat, fingolimod, siponimod, teriflunomid, ozanimod, dimetylfumarat, natalizumab og kladribin gir sannsynlig ikke en betydelig øket risiko for et alvorlig covid-forløp. Alemtuzumab gir betydelig immunsuppresjon de første ukene etter behandling, og særskilt sosial skjerming bør da anbefales, men det er så langt ikke påvist økt risiko for et alvorlig covid-19-forløp. Stamcelletransplantasjon vil gi høyere risiko for infeksjoner under og etter behandling, og pasientene rådes til å leve skjermet i minst 3 måneder etter behandling, og tilbaketrukket i de neste 3 månedene.

 

MS-behandlingen og effekten av vaksinen

Ut fra erfaring med andre vaksiner, er det ikke sannsynlig at glatirameracetat, interferoner, dimetylfumarat, teriflunomid eller natalizumab gir nevneverdig reduksjon av vaksineresponsen. Fingolimod og sannsynligvis også ozanimod kan gi noe mer markert reduksjon av vaksineresponsen, mens rituksimab og okrelizumab reduserer vaksineresponser mer uttalt. Alemtuzumab og i noe mindre grad også kladribin gir antagelig en forbigående reduksjon i vaksineresponsen. Selv om enkelte av MS-medikamentene kan gi reduserte vaksineresponser, er det viktig å være klar over at responsene ikke er opphevet. Dette gjelder også for rituksimab. Videre vil hensynet til optimal behandling av MS-sykdommen oftest veie tyngre enn hensynet til vaksineresponsen. Før vi vet mer om vaksinen, blant annet om effekten på smittespredning og varigheten på immunitet, bør de som er vaksinert fortsetter å følge de samme forholdsreglene som andre.   

Det er mulig at måling av antistoffsvar etter siste vaksinedose kan brukes til å påvise vaksineeffekt. Foreløpig mangler vi sikker informasjon om dette, og vi anbefaler derfor ikke slik testing rutinemessig. Det må angis i rekvisisjonen at pasienten har blitt vaksinert, fordi enkelte antistofftester ikke måler antistoff mot vaksinen.

 

Hvem bør vaksineres og skal sykdomsbegrensende behandling endres?

Som hovedregel anbefaler vi at alle MS-pasienter tar koronavaksine så snart de får tilbud om det, og at MS-behandlingen ikke endres som følge av dette. Dette gjelder også de som har hatt covid og som har kommet seg (for minst 3-4 uker siden), siden vi ikke vet hvor lenge/hvor godt de er beskyttet mot ny koronainfeksjon.  Pågående behandling med interferoner, glatirameracetat, teriflunomid, dimetylfumarat, natalizumab og fingolimod/ozanimod bør ikke endres på grunn av vaksinasjon. Vi anbefaler pasienter som nylig har fått rituksimab/okrelizumab å ta vaksinen så snart de får tilbud, og det har gått 4 uker etter siste behandlingsinfusjon.
 

Enkelte justeringer kan bli aktuelt for andre medikamenter:

Behandlingsstart:
For nydiagnostiserte RRMS-pasienter, vil vi kun unntaksvis anbefale å utsette oppstart av MS-behandlingen på grunn av koronavaksinasjon, da rask oppstart av MS-behandling for de fleste vil være viktigere enn optimal vaksinerespons. Aktuelle unntak kan være eldre pasienter med liten inflammatorisk aktivitet av sin MS-sykdom, og pasienter som allerede har mottatt vaksine. Avhengig av alvorlighetsgraden av MS-sykdommen, kan man kan da vurdere å utsette oppstart av behandling med rituksimab, okrelizumab, alemtuzumab og kladribin i 4 uker etter siste vaksineinjeksjon. Terskelen for å utsette oppstart med kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.
 
Oppstart av behandling med rituksimab mot primær progressiv MS bør som hovedregel vurderes utsatt, særlig hos eldre pasienter og pasienter som har en konkret dato for vaksinasjon.

Eskalering
Ved behov for eskalering til mer potent behandling på grunn av betydelig sykdomsgjennombrudd hos de som nylig har fått koronavaksine vil det kunne være aktuelt å utsette oppstart av  rituksimab, alemtuzumab, okrelizumab og kladribin i  4 uker etter siste vaksineinjeksjon. Terskelen for å utsette overgang til kladribin kan være høyere fordi effekten på vaksineresponsene antagelig er mindre uttalt, og fordi medikamentet ikke ser ut til å påvirke forløpet av covid-19.

Kontinuering
Allerede pågående behandling bør som hovedregel videreføres som planlagt.  Unntak fra dette vil være andre (eller senere) behandlingsrunder med alemtuzumab, kladribin, rituksimab og okrelizumab, som ikke bør gis før det har gått minst fire uker fra siste vaksineinjeksjon. Hos klinisk stabile og eldre pasienter kan det være aktuelt å utsette rebehandling med rituksimab/okrelizumab ytterligere, ettersom det er teoretiske holdepunkter for at vaksineresponsen er bedre dersom det har gått 12 uker eller mer siden infusjon. Hos klinisk og radiologisk stabile pasienter vil neppe en utsettelse av andre behandlingsrunde med kladribin eller alemtuzumab til 15 måneder etter behandlingsoppstart, eller med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder etter forrige dose medføre noen betydningsfull økning av risiko for ny sykdomsaktivitet. Vi anbefaler uavhengig av vaksinasjon å vurdere å forlenge doseringsintervallene etter 1-2 års behandling med rituksimab/okrelizumab til 9-12 måneder, for å redusere risikoen for alvorlig covid-19-forløp.
 
MS-attakkbehandling

Data tyder på en større risiko for alvorlig covid-forløp ved høydose kortikosteroidebehandling siste måned. Behovet for (Solu) Medrolbehandling av MS-attakk bør derfor vurderes nøye.   

 

 

 

 

Trygve Holmøy                                                                      Lars Bø

Leder av referansegruppen, NKMS                                   Leder, NKMS