Immunmodulerende MS- behandling og risiko for alvorlig koronavirusinfeksjon

Det er nå et raskt økende behov for konsensus rundt hvilken innvirkning risikoen for koronavirusinfeksjon skal ha for immunmodulerende MS-behandling, og hvilke råd vi skal gi pasientene. Nasjonal kompetansetjeneste for MS (NKMS), inkludert referansegruppen, har derfor blitt enige om følgende anbefalinger:

 

Generelt følger vi  rådene fra Folkehelseinstituttet. De samme rådene om smitteforebygging gjelder for MS-pasienter som for alle andre. Å følge rådene om smitteforebygging vil være ekstra viktig for de som har MS og for deres nærmeste,  fordi MS nok gir en høyere risiko for et mer alvorlig forløp av sykdommen. Det samme gjelder for mange andre kroniske sykdommer. For personer som har vært i områder med vedvarende smittespredning gjelder egne anbefalinger. Disse rådene inkluderer «å utsette elektive konsultasjoner/prosedyrer for pasienter som siste 14 dager har oppholdt seg i områder med vedvarende spredning av SARS-CoV-2, eller som er definert som kontakt til personer bekreftet smittet med SARS-CoV-2.». 
 
Uavhengig av koronaepidemien bør personer med nyoppstått luftveisinfeksjon fortrinnsvis unngå å møte på sykehuset til kontroll eller MS-behandling (Tysabri, rituksimab, Lemtrada) som eksponerer andre pasienter for smitterisiko. I de aller fleste tilfeller vil det være en slik kortvarig utsettelse som medisinsk forsvarlig. Behandlingsopphold med Tysabri bør imidlertid ikke overstige åtte uker. Effekten av rituksimab er oftest mye lenger enn seks måneder.
 
Vi anbefaler ikke noen generell stopp/utsettelse av oppstart eller vedlikehold med immunmodulerende MS-behandling. Slik behandling gir ikke en så stor økning i forekomsten eller alvorlighetsgraden av infeksjoner at det bør veie tyngre enn øket risiko for ny aktivitet i MS-sykdommen hvis en stopper/utsetter behandlingen.
 
Imidlertid mener vi en bør utsette eller endre behandlingen ved planlagt:

  • Oppstart med alemtuzumab (Lemtrada®). Den første måneden etter behandling er pasientene særlig infeksjonsutsatt. Behandlingen gir også vedvarende lymfopeni med redusert antall hukommelses B-celler og T-celler i flere år, og i tillegg nøytropeni hos 20-25 %. Dette gir en øket risiko for virale infeksjoner, og vil i tillegg gi øket sårbarhet for bakterielle tilleggsinfeksjoner. 
    Planlagt rebehandling med Lemtrada bør i de fleste tilfeller gjennomføres som planlagt. Utsettelse bør imidlertid overveies hos pasienter hos pasienter over 50-60 år, særlig dersom det var lite uttalt inflammatorisk aktivitet før oppstart eller pasienten har annen komorbiditet som kan medføre risiko for alvorlig forløp ved eventuell smitte. Vi mangler data for effekten av å utsette rebehandling 1-2 måneder, men ut fra eksisterende kunnskap om effekt av immunsuppresjon hos eldre mener vi at en utsettelse av rebehandling vil være forsvarlig.

  • Oppstart av behandling med rituksimab (eller okrelizumab) hos eldre/ pasienter med progressiv MS. Denne undergruppen vil kunne være noe mere utsatt for et alvorlig forløp av koronavirusinfeksjon, og vil samtidig ha en lavere forventet terapeutisk gevinst. Hos yngre pasienter med RRMS anbefaler vi at behandling med rituksimab og okrelizumab gjennomføres som planlagt. Ettersom behandlingseffekten hos de aller fleste ser ut til å være betydelig lenger enn seks måneder anser vi det trygt å utsette behandlingen i 1-2 måneder, men dette vil neppe ha betydning for forløpet ved eventuell coronasmitte.

Bakgrunnsinformasjon: Gavin Giovannoni, MS-nevrolog i London, har nylig lagt ut en interessant og nyttig vurdering av disse problemstillingene i «Barts MS Blog», inkludert hvilken risiko han mener det kan være ved de ulike behandlingene.
  

Hvis det kommer en situasjon med generell smittespredning og eventuelt andre råd fra FHI vil vår praksis måtte endres, og vi vil da gå ut med ny informasjon om det.
 
PS: Høyreklikk på hyperkoblinger (understreket)


Med vennlig hilsen

Lars Bø,         
Leder for NKMS,
Haukeland Universitetssjukehus                                                                                          


Trygve Holmøy
Leder av referansegruppen, NKMS
Akershus universitetssykehus


Elisabeth Farbu
Stavanger Universitetssjukehus                                                                                   


Margitta Kampman,
Universitetssykehuset Nord-Norge
                                                                                                                         

Kathrine Krokenes Lian,  
St. Olavs hospital                                                                  


Per Arne Jota
Sykehuset Innlandet


Øivind Torkildsen,
Haukeland Universitetssjukehus                                                                                  


Mona Enstad,
Generalsekretær, MS-forbundet