Betre brystkreftbehandling

Risikoen for tilbakefall og død er kraftig redusert og behandlinga meir tilpassa pasienten, skriv professor Per Eystein Lønning.
 

​Brystkreft er – dessverre – den hyppigaste kreftsjukdommen blant kvinner i heile den vestlege verda i dag, og i land der han tradisjonelt har vore meir sjeldan, som mange land i Østen, er han aukande. I Norge får nær 3.000 nye kvinner denne diagnosen kvart år. Det gledelige oppi det heile er at vi i dag for det første oppdagar dei fleste tilfella på eit tidlegare tidspunkt enn før, men framfor alt at vi kan tilby behandling som både er meir skånsam og langt meir effektiv enn tidlegare. Tar vi alle tilfelle av brystkreft samla, vil meir enn 85% i dag bli friske.

Takka vere mammografi-undersøkingar får mange kvinner i dag stilt diagnosen på eit tidspunkt der ein ikkje kan kjenne svulsten ved vanleg undersøking. Og for brystkreft som dei fleste andre krefttypar gjeld det at behandlingsutsiktene er betre jo mindre svulsten er.

Portrett Per Eystein Lønning. Foto

Mindre kirurgi

For dei aller fleste pasientar vil første skritt i behandlinga vere kirurgisk fjerning av svulsten. Og på dette området har det skjedd store endringer dei siste 50 år. På 1960-talet trudde ein at sjansane for friskmelding var størst viss ein «fjerna mest mogleg vev». Operasjonsteknikken medførte ikkje berre at ein fjerna heile brystet, men og den underliggjande store brystmuskulaturen, og fjerna alt som var av lymfeknutar i armhola. For pasientane betydde dette ikkje berre eit dårlig kosmetisk resultat, men mange plager relatert til armbruk og ofte kronisk lymfødem (lymfeheving) i armen som begrensa kva dei kunne gjere i dagleglivet. Etterkvart har ein gått over til mindre omfattande behandlingsformer. Hos dei pasientane der det er nødvendig å fjerne brystet, får brystmuskelen stå igjen. Og for mange har det vist seg at vi ikkje treng å fjerne brystet i det heile tatt; ein kan ta ut svulsten og gi strålebehandling mot brystet etter operasjonen. Når det gjelder armhola undersøker ein først den såkalla «vaktpostknuten» ved at ein sprøytar inn eit kontraststoff før operasjon og så tar ut denne eine knuten; er det ikkje teikn til svulstceller her kan ein trygt la resten av lymfeknutene i fred. Hos nokon må vi framleis fjerne fleire knutar viss det er svulstceller i «vaktpostknuten», men dette gjer ein i dag meir skånsamt og komplikasjonene er mindre.

Tilsvarande er indikasjonar/val av strålebehandling blitt modernisert med mindre biverknadar til følge.

Tilleggsbehandlingar

Det største framskrittet er imidlertid såkalla "adjuvant behandling». Enkelt sagt betyr adjuvant behandling at vi hos pasientar der vi tilsynelatande har fjerna alt svulstvev, gir ei form for tilleggsbehandling som medfører at risikoen for at svulsten kjem tilbake blir redusert. Sjølv om alt svulstvev tilsynelatande er fjerna, veit vi at det hos ein del pasientar finst små grupper med kreftceller igjen i kroppen; kor dei er veit vi ikkje sikkert, og vi har i dag ikkje nokre diagnose-metodar som gjer at vi kan oppdage slike små grupper med sikkerheit. Men det forhold at ein del pasientar der vi tilsynelatande har fjerna alt svulstvev likevel får tilbakefall fleire år etter, viser at slike celler finst. Det gode er at vi har fleire typar behandlingar som kan drepe desse cellene og redusere risikoen for tilbakefall og død.

For det første har vi såkalla antihormon-behandling. Brystkreftsvulstar oppstår i vevet i brystgangane som leier inn til mjelkekjertlane i brystet. Dette vevet er utvikla under påverknad av østrogen; det er stiging i østrogen-nivåa som gjer at jenter utviklar bryst ved puberteten. Dette skjer ved at desse cellene inneheld eit protein som kallast østrogen-reseptor. Det er aktivt i ein del vev i kroppen som brystvev og livmorvev. Litt forenkla kan vi sjå på denne reseptoren som eit nykkelhol der østradiol (det viktigaste østrogen-hormonet) er «nykkelen». Kombinasjon av østradiol og reseptor stimulerer veksten av dei normale brystcellene og i mange tilfelle også brystkreftcellene. Dei fleste pasientar som blir operert for brystkreft i dag der svulsten har østrogen-reseptor, blir i dag derfor tilbydt ei form for antiøstrogen-behandling.

Hos kvinner før overgangsalderen er standard-behandling preparatet tamoxifen. Dette blir gjerne omtala som eit «anti-østrogen» fordi det bind seg til østrogen-reseptoren og hindrar på den måten at østradiol får binde seg. Sagt litt forenkla «vi set ein kork i nykkelholet». Hos kvinner etter overgangsalder, som framleis har østrogen i blodet (selv om det er betydelig lavare enn før overgangsalder) velger vi heller ein type preparat som kalles "aromatase-hemmar". Dette hemmar den gjenverande østrogen-produksjonen («vi kaster nykkelen»). Denne behandlinga har vist seg å vere noko meir effektiv enn bruk av tamoxifen hos eldre kvinner. Samstundes er det grunn til å framheve at for dei få som av ulike grunnar får problem med bruk av aromatase-hemmar er tamoxifen eit godt behandlingsvalg også hos kvinner etter overgangsalder.

Hos dei få yngre kvinnene der ein av ulike grunnar ikkje kan bruke tamoxifen, er det eit godt behandlingsval å hindre eggstokkene sin naturlege østrogenproduksjon ved bruk av ein type medikament kalla LH-RH-analoger. Basert på nye studier det siste året vil vi no velge kombinert bruk av tamoxifen og ein LH-RH analog hos kvinner under 35 år, då det i denne gruppa ser ut til å vere en ytterlegare gevinst ved slik kombinasjon.

Ser ein data i litteraturen samla (og det er i dag basert på resultata frå meir enn 100.000 pasientar) ser vi at antihormon-behandling reduserer risiko for tilbakefall og død med mellom 30 og 40%, litt avhengig av pasienten sin alder og kor sterkt østrogen-reseptoren er til stades.

Eit anna stort framskritt har vore introduksjon av cellegift adjuvant etter operasjon. Her blir litt ulike regime brukt avhengig av forskjellar i svulstane; nokon får behandling i 4, andre i 6 månadar. Her, som for antihormon-behandling, er det klart vist at vi reduserer risiko for tilbakefall og død hos pasientane; effekten er omtrent den samme som ved antihormonell behandling – ein reduksjon på omlag 30-40%.

Mange pasientar får tilbod om både antihormonell behandling og cellegift. Vi veit at behandlingane verkar uavhengig av kvarandre; den eine set ikkje ned effekten av den andre. Så for pasientar som får kombinert behandling reknar me med at risikoen for tilbakefall og død samla blir redusert med omtrent 50%.

Internasjonal forskingsutveksling

Vel 20 % av alle brystkreftsvulstar har i tillegg overproduksjon av eit spesielt protein som kallast HER-2. Dette proteinet stimulerer svulstcellenes vekst, og då ein oppdaga det på 1980-talet såg ein fort at dei svulstane som hadde dette proteinet også hadde ein svært alvorleg prognose. Dette er snudd heilt i dag; i juni 2005, på verdas største kreftkonferanse i USA, fekk dei 12.000 deltakarane i forelesningssalen sjå resultat dei aldri gløymde; for denne pasientgruppa gav tilleggsbehandling med eit anti-stoff kalla trastuzumab (Herceptin) ein ytterlegare reduksjon i tilbakefallsrisikoen på vel 50% på tòppen av effekten ein allereie såg av cellegift- og eventuell antihormonell behandling. Vi innførte umiddelbart behandlinga for norske pasientar. Desse har minst like gode utsikter til å bli friske som andre brystkreftpasientar når dei får tilleggsbehandlinga med trastuzumab (gitt kvar 3 veke i 1 år etter behandling).

Pionerforsking på Haukeland

Eit spesielt problem, som vi har arbeida spesielt med her ved Haukeland, gjeld pasientar som har store svulster (over 4-5 cm i diameter). For 25 år siden blei desse behandla med stråling etterfulgt av kirurgi. Resultata var dårlege og mange fekk tilbakefall både på sjølve brystveggen, men og i andre organ. Her ved Haukeland har vi vore blant pionerane i å utvikle ei ny behandlingsform; at vi gir cellegift før operasjon og dermed skrumper svulsten. Resultata har blitt langt betre; i tillegg har vi gjennom forskningsprogramma her lagt grunnlaget for ei ny forståing av kva mekanismar som regulerer den enkelte svulsten si følsamheit overfor dei ulike formene for behandling, eit viktig skritt på vegen mot meir personleg retta terapi for den enkelte pasient.

Kor går framtida?

Vi har fått nye laboratorie-metodar som gjer at vi kan oppdage endringar i svulstar på ein heilt annen måte enn før. Vi har lært dei siste åra at den enkelte svulst ikkje berre består av ein type celler, her er mindre grupper med ulike genfeil i den enkelte cella. Sagt med andre ord; sjølv om vi klarer å ta livet av kanskje 99% av cellene i ein svulst kan det vere ei liten gruppe igjen som etter kvart veks fram og gir tilbakefall. På andre svulsttypar, som føflekk-kreft, har vi sett at stimulering av immun-cellene kan gi dramatiske behandlingseffektar. Kva som kjem til å skje, og når det skjer, veit vi ikkje sikkert. Men eitt veit vi; den stadige forbetringa av behandlinga vi har sett gjennom mange år vil ikkje ta slutt, og takka vere den forskinga som blir gjort i dag, og som norske pasientar, og ikkje minst pasientar her ved vår ega avdeling deltar i, legg vi grunnlag for ei endå betre behandling for våre barn og barnebarn som kjem etter oss. Dessverre vil mange av dei bli ramma av kreft i løpet av si levetid, men vi legg grunnlaget for at de skal få så god behandling som mogleg.

Professor ved Kreftavdelinga, Per Eystein Lønning

(Fyrst publisert 09.07.2015.)