Insomni

Behandlingsprogram, Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer

Insomni, eller søvnløshet, er den vanligste søvnforstyrrelsen. Søvnvanskene varierer fra pasient til pasient. Noen sliter mest med innsovningen, andre med urolig nattesøvn og mange oppvåkninger. Den vanligste behandlingsformen har vært sovemedisiner, men ny kunnskap peker på at ikke-medikamentell terapi (kognitiv atferdsterapi for insomni) er mer effektiv.

Innledning

Undersøkelser fra mange forskjellige land viser at rundt hver tredje voksne person har søvnproblemer av og til, og at mellom 10 og 15 % har insomni av mer langvarig art (kronisk insomni). Det er flest kvinner som rapporterer insomni, og hyppigheten øker med økende alder. En norsk undersøkelse viser at forskjellen mellom mann/kvinne og økningen med alderen inntrer først fra midten av 40-årene.

Hva skyldes insomni?

Tidligere delte vi ofte insomni inn etter om den var primære (uten kjent årsak) eller sekundære til andre tilstander. Årsaker til sekundær insomni kan for eksempel være psykiske lidelser som angst og depresjon eller fysiske lidelser som stoffskiftesykdom, hjerte-lunge-sykdommer, nattlig kløe og smerter. Blant mulige årsaker til insomni regnes depresjon som den hyppigste. Senere tids forskning har imidlertid vist at en inndeling i primær og sekundær insomni er uhensiktsmessig. Insomni anerkjennes nå som en selvstendig lidelse, som krever utredning og behandling uavhengig av andre lidelser/sykdommer pasienten måtte ha.

Hvilke symptomer sees ved insomni?

Insomni kjennetegnes av dårlig eller lite søvn enten på grunn av innsovningsvansker, urolig nattesøvn eller tidlig morgenoppvåkning. Noen pasienter opplever alle disse søvnvanskene, mens andre sliter kun med et av symptomene, for eksempel innsovningsvansker. På dagtid opplever pasienten tretthet, konsentrasjonsvansker, humørsvingninger og liknende. Funksjonen på dagtid er med andre ord nedsatt. Det er vanlig at pasienter med insomni har noen gode netter innimellom, men minst tre dårlige netter per uke er nødvendig for å få diagnosen insomni. Kronisk insomni er definert som insomni i mer enn tre måneder. 

Henvisning og vurdering

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus, slik som denne diagnosen. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer. Det betyr at fastlegene primært henviser pasienter hvor det er mistanke om søvnrelaterte respirasjonsforstyrrelser (som f.eks. obstruktiv søvnapne) eller sentrale hypersomnilidelser (som f.eks. narkolepsi). Hvis det ikke er mistanke om slike lidelser, vil pasienten vanligvis ikke bli utredet eller behandlet i spesialisthelsetjenesten. Hvis plagene er svært store, f.eks. medfører behov for sykmeldingsperioder og standard behandling har vært forsøkt uten effekt, vil enkelte sykehus ta imot pasienter også med denne lidelsen.

Sjekkliste for henvisning - fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

fastlege eller annen helsetjeneste henviser til utredning

Henvisning for denne lidelsen blir vanligvis avvist. Grunnen er at denne diagnosen ikke krever objektive søvnregistreringer. Utredning på sykehus kan være aktuell hvis det er usikkerhet rundt hvilken diagnose pasienten har, behandlingen ikke har ført fram, eller lidelsestrykket er stort (f.eks. behov for sykmeldingsperioder eller skadelig adferd under søvn).   

Det er da viktig at slike opplysninger kommer fram i henvisningen. Les mer om anbefalt behandling av denne lidelsen på www.sovno.no   

1. Utredning

Diagnosen stilles basert på symptomene som beskrevet over, det vil si på pasientens subjektive plager. Det kan enten være problemer med innsovningen, mange oppvåkninger om natten eller for tidlig oppvåkning om morgenen, eller en kombinasjon av disse symptomene.

Det er et krav for å få diagnosen insomni at søvnvanskene gir nedsatt funksjon på dagtid, enten i form av økt søvnighet/tretthet, humørsvingninger, redusert yte- eller konsentrasjonsevne, svekket kognitiv eller sosial fungering, økt ulykkesrisiko, fysisk ubehag, eller økt bekymring omkring søvnen.

Det foreligger ikke bestemte kriterier for hvor lenge våkenperiodene om natten må være for at det skal kalles insomni. Innen forskning på insomni opererer vi imidlertid ofte med slike grenser, hvor normal søvn defineres som en innsovningstid på 30 minutter eller kortere, oppvåkninger om natten på til sammen 30 minutter eller kortere, og 30 minutter eller kortere fra reelt til ønsket oppvåkningstidspunkt.

Det er ikke nødvendig med objektiv søvnregistrering. Diagnosen er utelukkende subjektiv, men utfylling av søvndagbøker er svært nyttig. Ved objektiv søvnregistreringer finner vi ofte mer søvn enn det pasienten selv rapporterer.

2. Behandling

De fleste pasienter med insomni blir i dag behandlet med medikamenter, til tross for at ikke-medikamentell behandling (kognitiv atferdsterapi for insomni) anbefales som førstevalg. Sovemedisiner kan være nyttige ved kortvarige søvnplager, men langvarig bruk bør unngås. En viktig grunn til det er at effekten av sovemedisinene vanligvis taper seg raskt. Etter noen ukers bruk er effekten på søvn ofte dårlig og det er fare for å bli avhengig av tablettene.

Les mer om Medikamentell behandling av søvnproblemer/insomni

Medikamentell behandling av søvnproblemer/insomni


Denne teksten omhandler medikamentell behandling av den vanligste søvnlidelsen, insomni (søvnløshet). Andre medikamenter kan være aktuelle ved de andre søvnsykdommene, og omtales ikke her.

Det er viktig å skille mellom nylig oppståtte (akutte) søvnproblemer og problemer som har vart i lang tid (mer enn tre måneder). Sovemidler (hypnotika) er effektive medikamenter, og har få bivirkninger når de gis i en kortere periode. Med kortere periode menes her under 2-3 uker. De fleste søvneksperter mener at pasienter med akutte søvnproblemer bør kunne tilbys en kortvarig kur med hypnotika. Av og til vil en ukes behandling med sovemidler være nok til å snu en vond trend. Bruk av hypnotika gjør imidlertid ikke noe med selve årsaken til søvnproblemene. 

Ved langvarige søvnproblemer (kronisk insomni), det vil si insomni som har vart i mer enn tre måneder, bør man være forsiktig med hypnotika. Effekten av hypnotika avtar vanligvis raskt ved regelmessig bruk, noe som ofte medfører behov for høyere doser. I tillegg er det fare for avhengighet ved de fleste hypnotika. En viktig grunn til å unngå langvarig bruk av hypnotika er at sovemidlene ikke løser søvnproblemene. Ofte har pasientene fremdeles søvnvansker, og nå i tillegg et nytt problem, nemlig avhengighet av hypnotika. Forskning kan faktisk tyde på at langvarig bruk av sovemidler kan opprettholde og forverre søvnproblemene. Hvis bruk av hypnotika er uunngåelig, bør intermitterende behandling tilstrebes, det vil si at tablettene tas annenhver dag eller sjeldnere. Daglig bruk av hypnotika frarådes. Ved kronisk insomni er det viktig med en grundig utredning hos kompetent helsepersonell. Kanskje finnes det en årsak til problemene, en årsak som kan behandles effektivt? Ved kronisk insomni anbefales i hovedsak ikke-medikamentell behandling. 

  1. Før

    Ulike typer sovemidler

    I Norge benyttes ulike medikamenter mot insomni. Blant de spesifikke sovemidlene (= hypnotika) finnes tre hovedgrupper:

    • benzodiazepiner (slik som apodorm, mogadon, flunipam, rohypnol med flere)
    • benzodiazepinliknende preparater (slik som imovane, zopiklon, stilnoct med flere)
    • melatoninpreparater (slik som circadin, melatonin)
      Melatoninpreparatene er omtalt i egen tekst.

    I tillegg benyttes av og til andre medikamenter mot insomni, men disse er ikke klassifisert som hypnotika:

    • antidepressiva (slik som tolvon, remeron, surmontil, sinequan, sarotex med flere)
    • antihistaminer (slik som zonat, vallergan, phenergan med flere)
    • antipsykotika (slik som zyprexa, seroquel, nozinan med flere)
    Behandling med valeriana og andre naturprodukter

    Det finnes en rekke urter og andre naturprodukter som hevdes å gi bedre søvn. Generelt er dokumentasjonen dårlig eller helt fraværende. Slike preparater anbefales derfor ikke mot søvnproblemer. Erfaringsvis har de fleste som oppsøker spesialistsentre som for ekesempel Bergen søvnsenter prøvd slike preparater, men effekten har vært dårlig. Det betyr likevel ikke at enkelte kan ha effekt.

    Valerianaprodukter er mest brukt i Norge, og disse omsettes for mange millioner hvert år. Det finnes undersøkelser som viser at valeriana har en viss positiv effekt på søvnen, spesielt ved lette søvnproblemer. Det foreligger imidlertid ingen langtidsstudier, og det savnes gode undersøkelser hvor valeriana sammenliknes med eksisterende behandlingsformer.

    Hvilket preparat anbefales?

    Legen bestemmer hvilket preparat han/hun vil gi hver enkelt pasient. Det er flere forhold som kan spille inn. Generelt kan man si at benzodiazepinliknende preparater (imovane, zopiklon, stilnoct) har færre ulemper enn benzodiazepinene. Dette skyldes blant annet at virketiden til disse preparatene er kortere, og dermed slipper man ”hangover”. Disse preparatene har også mindre negativ innvirkning på søvnstadiene og gir mindre grad av avhengighet enn benzodiazepinene. Generelt anbefales derfor benzodiazepinliknende sovemidler framfor benzodiazepiner, hvis medikamentell behandling skal gis. Dette gjelder ikke minst hvis man skal behandle eldre pasienter.

    Når det gjelder de andre medikamentene (antidepressiva, antihistaminer og antipsykotika) er dokumentasjonen på søvneffekter mye dårligere. De fleste av disse preparatene gir plagsom ”hangover”. Fordelen er at de ikke er vanedannende. Jeg vil imidlertid ikke anbefale disse preparatene til behandling av kronisk insomni, hvis ikke det foreligger spesielle grunner til det. Dersom en pasient har både insomni og depresjon vil for eksempel antidepressive medikamenter med søvndyssende effekt kunne være et godt valg.

    Ved valg av sovemedisiner er det viktig å se på hvilken type søvnproblem pasienten har. Hvis problemet er tidlig oppvåkning om morgenen, er det viktig å velge et preparat som har tilstrekkelig lang virketid. Sovemidler med svært kort virketid er dårlig egnet i slike situasjoner.

  2. Under

    Generelle betraktninger rundt bruk av hypnotika

    Som hovedregel bør man benytte lavest mulig effektiv dose i kortest mulig tid. Ved bruk av sovemedisiner over lang tid bør man prøve å redusere/kutte ut tablettene. Ved å kutte sovemedisinene brått, forverres nesten alltid søvnproblemene. Dette fører til at mange pasienter tror at sovemiddelet fremdeles har en gunstig effekt på søvnen. Sannheten er imidlertid at den forverrede søvnen er et resultat av at hjernen har blitt avhengig av preparatet. Sovemiddelet bør derfor reduseres svært gradvis over flere uker for å unngå dette problemet.

  3. Etter

    Har hypnotika bivirkninger?

    Ingen av medikamentene regnes som ideelle. Selv om de kan bedre søvnen, løser de ikke årsaken til søvnproblemet. De vanligste og mest omtalte ulempene ved bruk av hypnotika er:

    • ”hangover”, det vil si tretthet dagen etter inntak av sovemedisinen
    • utvikling av toleranse, det vil si at medikamentet mister effekt. Flere undersøkelser viser at hypnotika mister effekt på søvn etter noen uker med daglig bruk
    • avhengighet og misbruk
    • hukommelsesproblemer
    • økt fare for fall, og dermed risiko for brudd, f.eks. lårhalsbrudd (særlig hos eldre)
    • at de ikke gir normal søvn, men gir en forstyrrelse av søvnstadiene

Gå til Medikamentell behandling av søvnproblemer/insomni

Avdeling
Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno)
Oppmøte

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) driver ikke med pasientbehandling.

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer.

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) skal sikre nasjonal kompetanseoppbygging og kompetansespredning innenfor søvn.

Ved kronisk insomni anbefales ikke-medikamentell søvnbehandling, en behandling som ofte kalles ”kognitiv atferdsterapi for insomni”. 

Les mer om Behandling av langvarige søvnproblemer uten medisiner

Behandling av langvarige søvnproblemer uten medisiner

 

Kronisk insomni betyr at man har slitt med søvnproblemer i minst tre måneder. Søvnvanskene trenger ikke være til stede hver natt, men kravet for å kalle det kronisk insomni er minst 3 netter per uke. 

 

I tillegg til søvnproblemene, kreves nedsatt funksjon på dagtid. Typiske symptomer på dagtid er tretthet, humørsvingninger, redusert yte- eller konsentrasjonsevne og økt bekymring omkring søvnen. Pasienter med kronisk insomni har dermed symptomer både natt og dag. Insomni sees ofte sammen med andre lidelser/plager. Spesifikk behandling av insomnien anbefales imidlertid uavhengig av eventuelle andre lidelser.
 

Forskningsresultater viser at over 80 % får bedre søvn, og fungerer bedre på dagtid etter det som kalles strukturert ikke-medikamentell søvnbehandling (eller kognitiv atferdsterapi for insomni). Denne behandlingen er blant annet basert på læringspsykologiske prinsipper.

Et problem med sovemedisiner er at pasientene ”lærer” at de trenger medisin for å sove, i stedet for å lære at søvnen er noe de selv har kontroll over. Den ikke-medikamentelle søvnbehandlingen går blant annet ut på å regulere tiden som tilbringes i sengen, og understreke betydningen av at sengen kun skal benyttes til å sove i.

  1. Før

     

    For å oppnå best mulig effekt er det viktig at behandlingen tilpasses hver enkelt pasient individuelt. Nøye registrering av søvnen fra uke til uke er av stor betydning. På den måten kan behandlingen justeres etter behov. Til slik søvnregistrering benyttes søvndagbøker, hvor pasientene noterer når de legger seg, hvor lang tid det tar å sovne, antall oppvåkninger i løpet av natten osv.

  2. Under

     

    Her følger en oversikt over de best dokumenterte behandlingsformene ved kronisk insomni:

    Stimuluskontroll

    Behandling med stimuluskontroll går ut på å korrigere uheldig søvnatferd, og å styrke assosiasjonen mellom søvn og seng. Pasienten får et sett med instruksjoner som skal følges nøye. Det understrekes at sengen kun skal brukes til søvn, ikke til arbeid, TV-titting, lesing eller andre ting (seksuell aktivitet er tillatt). Får man ikke sove i løpet av kort tid (for eksempel innen 15-30 minutter), skal man stå opp, gå ut av soverommet, og ikke returnere til sengen før man igjen er søvnig. Tidspunktet for å stå opp om morgenen er bestemt på forhånd, og skal ikke justeres etter hvor mye søvn pasienten reelt får hver natt. Denne behandlingsformen krever en motivert pasient som klarer å følge instruksjonene. Behandlingen er krevende, og ofte sees en forverring av søvnplagene de første 1-2 ukene før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. I følge en vitenskaplig oversikt basert på 59 forskjellige behandlingsundersøkelser med over 2000 pasienter var stimuluskontroll den mest effektive behandlingsformen ved kronisk insomni. Forskningsresultatene viser at rundt 80 % av pasientene får bedre søvn. Det ser også ut til at effekten av behandling vedvarer etter avsluttet behandling.

    Søvnrestriksjon

    Mange pasienter med dårlig søvn kompenserer med å tilbringe lang tid i sengen, i håp om å få sove, og i alle fall få noe hvile. Det er ikke uvanlig at pasienter med rundt fem timers nattesøvn ligger i sengen i 9-10 timer. Dette regnes som en viktig forklaring på hvorfor søvnvanskene vedvarer. Søvnrestriksjon tar sikte på å redusere tiden i sengen, til den tiden pasienten reelt sover. Man benytter søvndagbok til å regne ut hvor lang tid pasienten sover. Det anbefales at tid i sengen aldri reduseres til under fem timer. Hvis den utregnede søvnlengden per natt er på 5,5 timer, begrenses pasientens tid i sengen til 5,5 timer. I samråd med legen/psykologen bestemmer pasienten seg for når han/hun ønsker å stå opp om morgenen, og deretter regner man seg tilbake til tidspunkt for sengetid, f.eks. legge seg kl. 01.30 og stå opp kl. 07. 

    Tiden pasienten får oppholde seg i sengen justeres fra konsultasjon til konsultasjon basert på endringer i en parameter som kalles søvneffektiviteten (total søvnlengde dividert på tid i sengen, oppgitt i prosent). En søvneffektivitet på 50 % betyr at man er våken halvparten av tiden man er i sengen. Ved behandling med søvnrestriksjon vil man ved en søvneffektivitet over 80-85 % øke tiden i sengen, mens hvis verdien er under 80 % fortsetter man uendret. Økningen i tid i sengen er gjerne 15 minutter. Oppfølgningen skjer ved hjelp av søvndagbøker. Behandlingen er krevende for pasienten. Ofte forverres søvnen initialt, før bedring inntrer. Det er viktig å forberede pasienten på dette. Behandlingsresultatene av søvnrestriksjon på nivå med resultatene fra stimuluskontroll, det vil si at rundt 80 % av pasientene rapporterer bedre søvn etter endt behandling.

    Avspenningsteknikker

    Avspenningsbehandling tar sikte på å redusere fysisk eller mental aktivering. Det finnes ulike typer for avspenning, som f.eks. progressiv avspenningstrening, autogen trening, mental avspenning og meditasjon. Noen fysioterapeuter og annet helsepersonell benytter slike metoder. Effekten er brukbart dokumentert, men slik behandling gir ikke like gode resultater som stimuluskontroll eller søvnrestriksjon. Slik avspenningsbehandling er gjerne best egnet for engstelige insomnipasienter med tegn til økt aktivering.

    Les mer om de ulike behandlingene på sovno.no 

    Kombinasjon av ulike behandlingsformer

    Det er fullt mulig å kombinere disse ulike ikke-medikamentelle behandlingsformene. Ofte kombineres stimuluskontroll og søvnrestriksjon. Man kan forvente en betydelig forbedring av søvnen ved slik strukturert ikke-medikamentell behandling. Resultater fra omfattende forskning understreker at slik ikke-medikamentell terapi har god effekt ved kronisk insomni, i alle aldre. Det er en forutsetning at pasienten er motivert for at ikke-medikamentell behandling skal lykkes. Stimuluskontroll og søvnrestriksjon er krevende behandlingsopplegg for pasienten. Søvnen forverres ofte initialt. Behandlingen er derfor vanskelig å gjennomføre hos pasienter som kun kommer for å få sovemedisiner, og som ikke er interessert i å gjøre en egeninnsats. I slike tilfeller er det viktig med grundig informasjon om ulemper ved langvarig sovemedisinbruk, samt å motivere pasienten for annen type behandling. 

    Flere grundige vitenskapelige undersøkelser som har sammenliknet effekten av medikamentell behandling og ikke-medikamentell søvnbehandling (kombinert stimuluskontroll, søvnrestriksjon, søvnhygiene og kognitiv terapi) viser at begge terapiformene er effektive initialt, men at den positive behandlingseffekten kun vedvarer for gruppen som fikk ikke-medikamentell behandling. En norsk selvhjelpsbok som beskriver slik ikke-medikamentell søvnbehandling i detalj (”Bedre Søvn. En håndbok til deg som sover dårlig”, Fagbokforlaget) er tilgjengelig, og det er vitenskapelig dokumentert at boken har god effekt ved kronisk insomni. Internettbaserte behandlingsopplegg er også under utvikling.

  3. Etter

     

Gå til Behandling av langvarige søvnproblemer uten medisiner

Avdeling
Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno)
Oppmøte

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) driver ikke med pasientbehandling.

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer.

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) skal sikre nasjonal kompetanseoppbygging og kompetansespredning innenfor søvn.


Over 80 % av pasientene med insomni forventes å få forbedret søvn av slik strukturert behandling. Effekten ser også ut til å vedvare etter endt behandling. Denne type behandling er imidlertid mer krevende for pasienten enn å ta en sovetablett.

I en norsk undersøkelse sammenliknet vi effekten av sovemiddelet zopiklon (7,5 mg) og kognitiv atferdsterapi for insomni. Undersøkelsen omfattet pasienter over 55 år med kronisk insomni. Ikke-medikamentell søvnbehandling ga klart bedre søvn enn zopiklon, både umiddelbart etter behandlingen og enda tydeligere ved seks måneders oppfølgning.

Relevante kliniske studiar

1 klinisk studie er open for rekruttering. Saman med legen din kan du vurdere om ein klinisk studie er aktuelt for deg.

Søvnløshet hos pasienter med avansert kreftsykdom St. Olavs hospital

Les meir om kliniske studiar

3. Oppfølging

Insomni er ofte en lidelse som varer livet ut, men symptombildet varierer over tid. Mange pasienter blir langt bedre av adekvat behandling. Men det er uvanlig at pasienter med alvorlig og kronisk insomni blir ”normalsovere” etter behandling. Insomni har en rekke negative konsekvenser, både individuelt og samfunnsmessig. Diagnosen er assosiert med økt risiko for å utvikle psykiske lidelser, og da spesielt depresjoner. Norsk forskning dokumenterer også at insomni er en sterk risikofaktor for økt sykefravær og uføretrygd.

fastlege eller annen helsetjeneste overtar som primærkontakt

Kontakt

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno)
Kontaktinformasjon

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) driver ikke med pasientbehandling.

De aller fleste av diagnosene innen søvnfeltet håndteres utenfor sykehus. Henvisning til sykehus er vanligvis kun aktuelt når det er nødvendig med utredning med objektive søvnregistreringer.

Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) skal sikre nasjonal kompetanseoppbygging og kompetansespredning innenfor søvn.

Telefon
55974707
E-post
Postadresse
Haukeland universitetssjukehus
Postboks 1400
5021 Bergen
Fant du det du lette etter?
Tilbakemeldingen vil ikke bli besvart. Ikke send personlig informasjon, for eksempel epost, telefonnummer eller personnummer.