Tolking av laboratorieanalysar

​Aksjonsgrense

Aksjonsgrenser kan definerast som den verdien av eit prøvesvar der ein vel å aksjonere. Det betyr at analyseresultatet får konsekvensar, anten ved at det blir tatt nye prøver, pasienten visast til spesialist eller sjukehus, pasienten får behandling o.l.

Aksjonsgrenser. Figur 1.1 og 1.2

Aksjonsgrense som skiller fullstendig mellom syk og frisk. Figur 1.1
Figur 1.1
Aksjonsgrense som skiller fullstendig mellom syk (B) og frisk (A) 

Aksjonsgrense når fordelingen hos syke og friske overlapper. Figur 1.2
Figur 1.2
Aksjonsgrense når fordelingen hos syke (B) og friske (A) overlapper. 
Aksjonsgrensene kan vere lik referansegrensene eller vere ulike. Kolesterol er eit døme på ein komponent der ein i nokon tilfelle vil setje aksjonsgrensa ved 6,0 mmol/L, mens den øvre referansegrense er 7,8 mmol/L.

Aksjonsgrensene vil også variere med den kliniske problemstillinga og prevalens av sjukdommen: Det ideelle er at populasjonane av sjuke og friske ikkje overlappar. På figur 1.1 vil svar over aksjonsgrensene bety at ein tilhøyrer den sjuke populasjonen og svar under aksjonsgrensa bety at ein tilhører den friske populasjonen.

Dersom populasjonen av sjuke og friske overlappar (Figur 1.2), vil ein i enkelte tilfelle få resultat som klassifiserer friske personar som sjuke (falsk positiv) og sjuke personar som friske (falsk negativ). 

Aksjonsgrensene må ofte settast etter ei bedømming av kva for type feil ein best kan akseptere. Dette styrast både av medisinskfaglege og økonomiske forhold.

Målefeil

Målefeil består av to komponentar, tilfeldig målefeil og systematisk målefeil.

Tilfeldig målefeil

Tilfeldig målefeil er spreiing av analyseresultat som ein får ved fleire analyseringar av ein komponent i eit materiale. Resultata vil som oftast vere tilnærma normalfordelte.

Spreiinga blir gitt som standarddeviasjonen (SD) som reknast ut frå formelen:

SD. Formel

             
der n er tal på analyseringar, x er den aktuelle verdi i kvart enkelt tilfelle og X er gjennomsnittsverdien. Området X ±2SD omfattar 95 % av alle resultata (figur 1.3):

Graf for spredning med 2SD. Figur 1.3

Figur 1.3

Spreiinga blir gitt også som variasjonskoeffisienten (CV):

CV. Formel

Systematisk målefeil

Systematisk målefeil er eit systematisk (vedvarande) avvik frå ein sann verdi (fasitverdi). Den reknast ut ved å rekne ut gjennomsnittsresultatet av gjentekne målingar av ein komponent i ei prøve og samanlikne den med den sanne verdien. Figur 1.4 viser ein del mulege kombinasjonar:

Grafer over ulike typer målefeil. Figur 1.4


Figur 1.4
A viser liten tilfeldig målefeil, men ein systematisk feil.
B viser stor tilfeldig målefeil, men ingen systematisk målefeil.
C viser liten systematisk og liten tilfeldig målefeil.

Biologisk variasjon

Biologisk variasjon er variasjon i konsentrasjonen av ein enkelt komponent in vivo: Den interindividuelle biologiske variasjonen er forskjeller mellom individer og dannar grunnlag for referanseområda.

Den intraindividuelle variasjonen er in vivo-variasjonen i ein komponent hos eitt og same individ. Den kan noen gonger forklarast ved døgnvariasjonar, årstidvariasjonar osb.

Ofte finst ingen sikker forklaring på variasjonen og vi snakkar da om ein tilfeldig biologisk variasjon. For kolesterol kan denne variasjonen ha ein CV frå  1 - 30 % - i gjennomsnitt 6 %.

Tilfeldig målefeil (analytisk variasjon) og intraindividuell biologisk variasjon er førde opp i Analyseoversikten for dei fleste komponentane . Alle tal er hefta med usikkerheit.

Forskjell mellom prøvesvar

Det vil ofte vere eit viktig spørsmål kor stor forskjellen mellom to prøvesvar må vere før det er ein sikker reell endring hos pasienten.
Dersom vi i slike tilfelle føreset at den systematiske målefeilen er konstant, må vi ta omsyn til både den tilfeldige målefeilen og den intraindividuelle biologiske variasjonen. Ut frå dette kan vi så kalkulere den totale usikkerheiten i prøvesvaret etter formelen:


CV total. Formel

For at eit analysesvar skal vere signifikant forskjellig frå eit anna, må forskjellen være > 2,8 * CVtotal. 
For å vere sikker på at ein kolesterolverdi har falt, må den neste verdien vere minst 2,8 * √(

5,42 + 32) = 17,3 % (sjå tabellen over) lågare enn den første. Det betyr at dersom ein pasient har ein kolesterolverdi på 8,0 mmol/L, må den ha falt til minst 6,4 mmol/L for at vi skal kunne si at den siste verdien er signifikant forskjellig frå den første. Ved hjelp av tabellen framfor, kan vi rekne ut kva for konsentrasjonsforskjellar som indikerer signifikante endringar.

Dersom fleire målingar viser same tendens, kan ein klare seg med mindre konsentrasjonsendringar.
 

Sensitivitet og spesifisitet

     Sensitivitet = tal på sjuke med positiv undersøking
                                             totalt tal på sjuke

     Spesifisitet = tal på friske med negativ undersøking
                                             totalt tal på friske

Ei undersøking som har ein sensitivitet på 80 % vil oppdage 80 % av dei personar som har sjukdommen. Dersom spesifisiteten er 90 %, vil testen vere negativ hos 90 % av friske personar. Ved ei slik undersøking vil altså 20 % av dei sjuke bli feilaktig diagnostisert som friske (falsk negative) og 10 % av dei friske bli feilaktig diagnostisert som sjuke (falsk positive).

Sensitivitet og spesifisitet er i prinsippet ikkje avhengig av sjukdomsprevalens. Ved bruk av parametrane føreset ein likevel at den populasjonen som blir undersøkt er samansett ganske likt med den populasjonen der sensitivitet og spesifisitet opphavleg blei bestemt. Endringar i populasjonens sjukdomssamansetning kan føre til andre differensialdiagnostiske problemstillingar, noko som vil kunne påverke spesifisiteten til undersøkinga. Sjukdomsaktiviteten (grad av sjukdom) kan og påverke sensitiviteten til undersøkinga.

Prediktive verdiar

Prediktive verdiar seier noko om verdien av prøvesvaret for den enkelte pasient.

        Positiv prediktiv verdi = tal på sjuke med positiv test
                                                    totalt tal på positive testar

       Negativ prediktiv verdi = tal på friske med negativ test
                                                     totalt tal på negative testar

Ein positiv prediktiv verdi på 90 % betyr at det er 90 % sjanse for at personen har sjukdommen dersom undersøkingsresultatet er positivt.
Prediktive verdiar er avhengige av sjukdomsprevalens slik:

Pos. prediktiv verdi = sann positive =            se * p        
                                       alle positive     se * p + (1-sp)(1-p)

Der se = sensitivitet, sp = spesifisitet og p = prevalens eller pre-test sannsynlighet for aktuelle tilstand.

Kvalitetskontroll

For å kunne ha oversikt over tilfeldige og systematiske målefeil, blir det brukt kvalitetskontroll. Vi skil mellom intern og ekstern kvalitetskontroll.   

Intern kvalitetskontroll

Intern kvalitetskontroll er dei prosedyrar som laboratoriet brukar for kontinuerleg å vurdere analysekvaliteten for å sikre ein akseptabel variasjon i målingane samt å kvantitere denne variasjonen. På grunnlag av resultata frå intern kvalitetskontroll  blir det bestemt om prøveresultat skal godkjennast eller forkastast.

Ein kan også bruke resultata frå intern kvalitetskontroll for å følgje endringar i systematiske målefeil, men i mindre grad til å seie noko om kor stor den systematiske målefeilen er. Kontrollmaterialet til intern kvalitetskontroll kan enten vere kommersielle "blodprodukt" eller pasientprøver.

Ekstern kvalitetskontroll

Ekstern kvalitetskontroll er ei ordning der resultat på ein komponent i ein blodprøve, analysert på ulike laboratorier, retrospektivt kan samanliknast med kvarandre og (optimalt) med ein sann verdi (fasitverdi). Formålet med ekstern kvalitetskontroll er å vurdere den systematiske målefeilen.
   
Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser (NOKLUS) (tidlegare Norsk Klinisk-kjemisk Kvalitetssikring, NKK) driv ekstern kvalitetsvurdering av laboratorieanalysar for sjukehus i Noreg. Dei driv og tilsvarande aktivitet overfor allmennpraktikarar og praktiserande spesialistar.

Referanseområde

Eit referanseområde kan definerast som det intervallet der verdiane til 95 % av ei frisk befolkning er, dvs mellom 2,5 og 97,5 percentilen.

For mange komponentar vil konsentrasjonen variere med alder, kjønn og kva for etnisk gruppe ein tilhøyrer. Da kan det være nødvendig med  egne referanseintervall tilpasset desse ulike gruppene.

Dersom analyseverdiane er normalfordelte, kan grensene bestemmes som ±2 standardavvik (SD) frå middelverdien. Dette betyr at det er 5 % sjanse for at ein frisk person får eit analysesvar som ligg utanfor referanseområdet. Dersom n analyser blir tatt er det 100 x (1-0,95n) prosent sjanse for at minst eitt av prøvesvara ligg utanfor referanseområdet. Dersom ein tar 10 prøver er det såleis 40 % sjanse for at minst eitt av svara ligg utanfor referanseområdet, sjølv om pasienten er frisk.

Ved normalfordelte analysesvar, vil 2,5 % av svara frå friske personar (referansepopulasjonen) vere meir enn 2 SD over gjennomsnittsverdien mens bare 0,13 % av svara vil ligge meir enn 3 SD over middelverdien. Kor sannsynleg det er at ein person har ein sjukdom, kjem an på korleis verdiane for den "sjuke" populasjonen er fordelt og i kor stor grad fordelingen av verdiar for "sjuke" overlapper fordelingen for "friske".