Hemokromatose og jernoverskot

Hemokromatose er ein arveleg tilstand som fører til auka absorpsjon av jern frå tarmen og jernoverskot. Etter ein lang preklinisk fase kan jernoverskotet gi sjukdom i lever, endokrine organ og leddkapslar. Diagnosen krev påvising av eit stabilt, biokjemisk hemokromatosemønster  med auka serum-transferrinmetting og auka serum-ferritin som teikn på jernoverskot.

​Av overlege Rune Ulvik​

 
Hemokromatose er ein arveleg tilstand som grunna ein mutasjon i hemokromatosegenet (HFE-genet), fører til auka absorpsjon av jern frå tarmen og langsam danning av jernoverskot i kroppen.

Etter ein lang preklinisk fase som varer i mange år, kan jernoverskotet bli så stort at det gir celleskade og etter kvart sjukdom i lever, endokrine organ og leddkapslar. Dette skjer vanlegvis ikkje før i  45–65 års alderen.

Diagnosen blir stilt ved påvising av eit stabilt, biokjemisk hemokromatosemønster som består av auka serum-transferrinmetning over 40–45 prosent som teikn på auka jernopptak, og auka serum-ferritin over 300 µg/L som markør for storleiken på jernoverskotet. Påvising av mutasjon underbyggjer diagnosen. Samanhengen mellom ferritin-nivå, storleiken på jernoverskotet og klinisk konsekvens er flytande, som vist i tabellen:

Varig ferritin-nivå
(µg/L)
Storleiken på
jernoverskot 
Klinisk konsekvens 
 300-600  Lett-moderat Oftast preklinisk fase
 600-1000  Moderat-stort Preklinisk fase -> overgang til klinisk fase. Ofte lett ALAT-auke 
 1000-1800  Stort Dei fleste i klinisk fase. Varierande symptom. Patologiske leverprøvar
 1800-6000  Svært stort-massivt Klare teikn og symptom på sjukdom. Patologiske leverprøvar 

Differensialdiagnosar ved høg ferritin

Akuttfasereaksjon, akutt hepatitt og alkoholinntak kan føre til ein moderat til stor forbigåande auke i ferritin følgt av tilsvarande endringar i CRP og leverparenkymprøvar (ALAT, ASAT, GT). Feittlever og visse cancersjukdommar kan og gi eit stabilt auka ferritin-nivå i serum.

Praktiske retningslinjer for utgreiing av jernoverskot

Det må dokumenterast at ferritin er stabilt høg i fleire prøvesett over tid. Akkumuleringa av jern er så langsam at det ikkje skader om ein bruker tid på å fastslå diagnosen. Ved tilfeldig påvist høg ferritin opp til 1000 µg/L, der andre årsaker er lite sannsynlege, kan følgjande retningslinjer bidra til å avklare om pasienten har eit jernoverskot:


1. Prøveresultat frå transferrinmetning og ferritin i minst tre prøvesett over 3–6 månader.
a. Dersom ferritin i utgangspunktet er over 1000 µg/L, kan intervalla kortast ned til 2–3 veker.

2. Andre prøvar, særleg ALAT, ASAT, GT, ALP og CRP.
a. Leverprøvane er markørar for celleskade, CRP for inflammasjon og akuttfasereaksjon.

3. Dersom prøvane tyder på jernoverskot, skal ein rekvirere ein hemokromatose-gentest.
a. Genetisk test skal berre rekvirerast éin gong, for genstatus hos eit individ er uforanderleg.
b. Laboratoriet analyserer mutasjonane C282Y og H63D i HFE-genet. Homozygoti for C282Y er den viktigaste mutasjonen med høgast risiko for stort jernoverskot og sjukdom.
c. Ein del individ som er homozygote for HFE-mutasjonen, utviklar ikkje jernoverskot

Det er viktig å merke seg at diagnosen «hemokromatose» byggjer på fenotypiske kriterium med påvising av jernoverskot. Hemokromatose-genotype åleine er ingen diagnose, men ein risikofaktor for å utvikle jernoverskot.

Leverbiopsi med jernfarging blir ikkje brukt diagnostisk, men berre ved mistanke om fibrose/cirrhose.

MRI-T2* er ei ikkje-invasiv undersøking som i tvilstilfelle kan brukast for å påvise jern i lever.

Symptom

Symptomspekteret ved jernoverskot er uspesifikt og viser store individuelle forskjellar. Nokre har symptom ved ferritin 500–600 µg/L, mens andre kan vere symptomfrie sjølv ved høg ferritin 1000–1500 µg/L. Ved overgang til klinisk fase er dei vanlegaste symptoma auka trøyttleik og leddsmerter.

Prognose

Ferritin må vurderast i forhold til alder i den forstand at eit varig nivå på 400–500 µg/L hos ein pasient i 20–30-åra har ein alvorlegare prognose når det gjeld risiko for sjukdom seinare i livet, enn hos ein pasient over 60 år.

Familiebelasting

Penetrans av mutasjonen viser stor individuell variasjon. Det varierer derfor kor mykje ein pasient veit om jernoverskot og hemokromatose hos andre slektningar. Råd om genetisk testing av familiemedlemmer skal avgrensast til søsken av pasienten. Når det gjeld barn, kan utgreiing vente til dei er i 20 års alder.

Behandling

Behandling av hemokromatose er årelating kvar 8.–12. dag for å fjerne jernoverskotet. Behandlingsmål: ferritin 50–100 µg/L. Stabil hemoglobin under behandling er bevis for at pasienten har eit mobiliserbart jernoverskot som kan utnyttast til å danne nytt blod.

I klinisk fase har årelating ein terapeutisk effekt ved å avgrense utviklinga av sjukdom og ved å fjerne symptom. Pasientar opplever at trøyttleiken blir redusert, og at dei får meir energi i kvardagslivet. Storleiken på jernoverskotet avgjer om det er indikasjon for årelating.
Grenseverdien for ferritin er flytande og avhengig av alderen og genotypen til pasienten. Generelt bør ein vurdere årelating ved stabilt ferritin-nivå over 500 µg/L. Hos pasientar under 35 år må ein vurdere ein lågare terskel, mens ved alder over 60–65 år kan ein heve terskelen. Homozygoti for C282Y-mutasjonen styrkjer indikasjonen for årelating. Men også C282Y-heterozygoti og H63D-mutasjonen kan gi eit behandlingstrengande jernoverskot. 10–15 prosent av pasientane med mobiliserbart jernoverskot har normal HFE-genotype.
Det finst andre mutasjonar som kan gi jernoverskot, men dei er sjeldne og blir ikkje rutinemessig analyserte i Noreg.

Førebyggjande årelating og vedlikehaldsbehandling

Årelating i preklinisk fase er indisert for å førebyggje eit større jernoverskot med auka risiko for sjukdom seinare i livet.
Etter avslutta terapeutisk årelating må pasienten kontrollerast med tanke på akkumulering av nytt jernoverskot. Kor raskt dette skjer, varierer og kan berre klargjerast ved kontroll av ferritin ein til to gonger årleg. Hyppigheita av vedlikehaldsårelating må tilpassast ferritinauken. Målet er å halde ferritin-nivået stabilt innanfor referanseintervallet resten av livet. Mange pasientar kan bli blodgivarar. Blodgiving fire–fem gonger per år er ofte nok til å førebyggje nytt jernoverskot.