Antikoagulantia/vurdering av antikoagulasjonsgrad

Monitorering av antikoagulant effekt for å styre behandlinga er heilt nødvendig for warfarin (INR) og ufraksjonert heparin (APTT) på grunn av stor  variasjon i dosebehovet både mellom personer og innan ein person over tid (pga endring i kost, legemiddel, alkoholinntak og sjukdom). Ved bruk av andre legemiddel (f.eks lågmolekylært heparin, rivaroxaban, dabigatra eller apixaban) er monitorering ikkje nødvendig pga ein meir forutsigbar effekt, men det kan vere aktuelt med måling av antikoagulasjonsgrad hos enkelte pasientar (f.eks ved nedsett nyrefunksjon) eller i visse situasjonar (f.eks kirurgi, akutt nyresvikt eller blødning under behandling).

​Av overlege Ann-Helen Kristoffersen 

​Antikoagulasjonsmiddel der antikoagulasjonsgrad skal analyserast regelmessig:
Warfarin (Marevan): Peroral hemmer av faktor II, VII, IX og X (vitamin K avhengige koagulasjonsfaktorar). Skal monitorerast regelmessig med analysen INR. Terapeutiske områder oftast brukt er 2.0 – 3.0 (målverdi 2.5) eller 2.5 – 3.5 (målverdi 3.0), avhengig av indikasjon.

Ufraksjonert Heparin (UH): Intravenøs infusjon eller subcutan injeksjon. Hemmer hovedsakelig faktor IIa og Xa. Skal monitorerast regelmessig. Analyse: APTT. Terapeutisk område: 70 – 140 sekund, men avhengig av indikasjon og blødningsrisiko (obs trombolysebehandling med auka risiko for blødning – redusere terapeutisk område).

Antikoagulasjonsmiddel der antikoagulasjonsgrad til vanleg ikkje skal analyserast regelmessig:

Lavmolekylært heparin (LMWH): Dalteparin (Fragmin), enoxaparin (Klexane), tinzaparin (Innohep): Subcutan injeksjon (sc), hemmer hovedsakelig faktor Xa, men og faktor IIa i varierande grad. Skal ikkje monitorerast. Det kan vere indisert å måle antikoagulasjonsgrad i enkelte tilfelle som for eksempel hos barn, gravide eller svært over- eller undervektige eller ved nedsatt nyrefunksjon for å sjekke om terapeutisk dose blir oppnådd eller for å vurdere fare for akkumulering (auka risiko for blødning). Analysering er kun aktuelt ved terapeutisk dosering. Analyse: Anti-faktor Xa analysen (kalibrert med LMWH)1.

Terapeutisk område:

0.5 – 1.0 IU/mL når LMWH blir gitt x 2 og prøven er tatt 3 – 4 timer etter sc injeksjon.

1.0– 1.5 IU/mL når LMWH blir gitt x 1 og prøven er tatt 3 – 4 timer etter sc injeksjon.

For å vurdere akkumulering kan prøve takast rett før neste injeksjon.

Dabigatran etexilate (Pradaxa): Peroral hemmer av faktor IIa (trombin). Skal til vanleg ikkje monitorerast. Ved mistanke om overdosering2 kan APTT og INR vere nyttig å analysere, men INR aukar ikkje før ved høge konsentrasjonar av dabigatran3. Spesifikke analyser for å analysere konsentrasjon er foreløpig kun tilgjengeleg ved Diakonhjemmet i Oslo. .

Rivaroxaban (Xarelto): Peroral hemmer av faktor Xa. Skal til vanleg ikkje monitorerast. Ved mistanke om overdosering2 er APTT og INR vanskeligere å tolke enn for dabigatran4. Spesifikke analyser for å analysere konsentrasjon (Anti-faktor Xa kalibrert med Rivaroxaban) er etablert ved OUS og konsentrasjonsmåling er etablert ved Diakonhjemmet i Oslo. Anti-faktor Xa analysen ved Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) kan ikkje nyttast til å vurdere dosering av Rivaroxaban – kun av LMWH!!

Apixaban (Eliquis): Peroral hemmer av faktor Xa. Skal til vanleg ikkje monitorerast. Ved mistanke om overdosering2 er APTT og INR vanskeligere å tolke enn for dabigatran4. Spesifikke analyser for å analysere konsentrasjon (Anti-faktor Xa kalibrert med Apixaban) er etablert ved Diakonhjemmet i Oslo. Anti-faktor Xa analysen ved Laboratorium for klinisk biokjemi (LKB) kan ikkje nyttast til å vurdere dosering av Rivaroxaban – kun av LMWH!!

 

1 For meir informasjon om anti-faktor Xa analysering og indikasjonar, sjå lab.info: http://innsiden.helse-???

2 Indikasjonar der det kan vere aktuelt å analysere antikoagulasjonsgrad ved bruk av dei nye antikoagulantia: Mistanke om overdosering og auka blødingsrisiko pga klinisk bløding hos pasienten, pga nedsatt nyrefunksjon eller samtidig behandling med legemiddel som hemmer nedbryting/utskillelse av antikoagulantia (fare for akkumulering av antikoagulantia) eller ved inntak av høge doser (intoksikasjon).

3 Tolkning av APTT og INR ved behandling med dabigatran: Svært høg APTT med eventuell samstundes auka INR kan tyde på høge konsentrasjonar av legemiddel/overdosering. Normal APTT og INR betyr oftast svært liten eller ingen konsentrasjon av dabigatran.

4 APTT og INR kan vere heilt normale både ved terapeutisk og høg konsentrasjon (overdosering) av Rivaroxaban og Apixaban, og er difor vanskeleg å tolke. Dersom APTT og INR først er kraftig forlenga tyder det på overdosering.

5 For meir informasjon om dei nye antikoagulantia sjå A) Informasjon frå LKB: http://innsiden.helse-bergen.no/SiteDirectory/Medisinskservicedivisjon/labinfo/Sider/Nye_koagulasjonshemmarar_og_laboratorieanalyser.aspx og B)

Informasjon fra Helsedirektoratet: http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/informasjon-om-de-nye-perorale-antikoagulasjonsmidlene-dabigatran-rivaroksaban-og-apiksaban/Sider/default.aspx