Analysar av vitamin B12, folat, homocystein og methylmalonsyre

Vitamin B12 og folat er vassløyselege vitamin som kan målast i serum. I tillegg kan ein monitorere den intracellulære funksjonen deira ved å måle metabolske markørar i blodet.

​​Av overlege Anne-Lise Bjørke Monsen

Vitamin B12 og folat er nødvendig for remetyleri​ng av homocystein til metionin. Ved vitamin B12- og/eller folatmangel vil homocysteinnivået i plasma stige. Plasma homocystein er derfor ein metabolsk markør på både vitamin B12- og folatstatus.

Vitamin B12 er òg nødvendig for omdanninga av metylmalonyl-koenzym A til suksinyl-koenzym A. Mangel på vitamin B12 fører til ei opphoping av metylmalonat, som kan målast som methylmalonsyre (MMA) i blodet. Serum MMA er derfor ein metabolsk markør på vitamin B12-status.

Både homocystein- og MMA-nivået aukar med alder og med redusert nyrefunksjon. Ved utgreiing av vitamin B12-/folat-status hos desse pasientgruppene er det derfor tilrådd å inkludere måling av serum kreatinin (GFR), i tillegg til plasma homocystein og/eller serum MMA, og serum vitamin B12 og/eller folat.

SERUM VITAMIN B12

Indikasjonar: Utgreiing av anemi og/eller mistanke om vitamin B12-mangel som årsak til nevrologiske eller psykiske plager.

Tolking

Høge verdiar (> 600–800 pmol/L) kan registrerast ved behandling med vitamin B12, ved fleire kreftsjukdommar (m.a. leukemiar og hepatom), primær polycytemi og ved levercelleskade. Det kan likevel liggje føre intracellulær funksjonell vitamin B12-mangel trass i høge serumverdiar, til dømes ved alkoholisk levercirrhose. Kontroll av dei metabolske markørane s-MMA og plasma-homocystein blir tilrådd. Ekstremt høge verdiar (> 1000 pmol/L) hos ikkje-substituerte pasientar kan sjåast ved kronisk myelogen leukemi.

Klart for låge verdiar, < 100 pmol/L, tyder på kobalaminmangel. Det kan komme av redusert inntak eller redusert absorpsjon. Langvarig bruk av syresekresjonshemmarar, antacida, metformin og lystgass kan føre til vitamin B12-mangel.

Moderat låge verdiar, 100–250 (300) pmol/L. Funksjonell mangel kan opptre sjølv om s-kobalaminar er innanfor referanseområdet. Det er i denne pasientgruppa at den diagnostiske gevinsten ved å bestemme s-MMA og p-homocystein er størst.

Låge verdiar, som ikkje skriv seg frå funksjonell kobalaminmangel, kan òg opptre ved leukopeni, myelomatose, aplastisk anemi, jernmangel, folatmangel, medfødd mangel på haptokorrin og ved østrogenbehandling.

Vitamin B12 hos barn og gravide kvinner
Eksklusivt brysternærte spedbarn har ofte låge vitamin B12-nivå, og hos desse er det ein auka risiko for mangel dersom plasma homocystein > 6,5 µmol/L.
I småbarnsalderen er høge vitamin B12-verdiar i nivå 800–1000 pmol/L vanleg og ikkje uttrykk for patologi.
Etter småbarnsalderen fell serum vitamin B12 til ein når vaksne verdiar ved puberteten.
I svangerskapet fell serum vitamin B12 til om lag 75 prosent av utgangsverdien mot slutten av 3. trimester. Det kjem av endring i plasmavolum og i bindingsprotein for vitamin B12, men kan òg vere uttrykk for funksjonell vitamin B12-mangel.

SERUM-FOLAT

Indikasjonar: Utgreiing av anemi, ernæringsstatus og malabsorpsjon.

Tolking

Låge verdiar kan ein sjå ved nedsett inntak, redusert opptak i tarm eller auka inaktivering (alkohol). Redusert konsentrasjon kan òg komme av auka forbruk som ved graviditet, leukemi, psoriasis, reumatoid artritt og hemolytiske anemiar. Låge verdiar kan ein sjå ved bruk av antiepileptika, barbiturat og folatantagonistar. Nivået av serum folat varierer i samsvar med MTHFR-status, lågare verdiar kan ein sjå ved homozygot TT-tilstand.

Høge verdiar kan ein sjå ved vitamin B12-mangel og ved langvarig faste (meir enn 1–2 dagar). Hemolyse i samband med prøvetakinga gir falskt for høge verdiar.

Folat hos barn og gravide kvinner
Hos barn finn ein høge s-folat-verdiar (>20 nmol/L) i første leveår. Etter spedbarnsperioden blir s-folat redusert og held seg stabil fram til 13 års alder, då ein kan observere eit signifikant fall.
I svangerskapet fell nivået av serum folat som følgje av auka plasmavolum og auka forbruk.

PLASMA-TOTAL HOMOCYSTEIN

Indikasjonar: Utgreiing ved mistanke om vitamin B12- og/eller folatmangel når tradisjonell diagnostikk er usikker. Særleg aktuelt ved s-vitamin B12 verdiar mellom 100 og 250 (300) pmol/L og s-folat under 10 nmol/L. Behandlingskontroll etter vitamin B12- og folatsubstitusjon.

Mistanke om homocystinuri.

Prøvetakingsrutinar
EDTA-plasma. Prøven må sentrifugerast og plasma skiljast frå blodlekamane innan 30 minutt. Dersom det ikkje er mogleg å få til sentrifugering straks, bør prøven oppbevarast på is eller i kjøleskap inntil sentrifugering etter maksimum fire timar.

Tolking

Høge verdiar: Langt dei fleste hyperhomocysteinemitilstandar kjem av vitamin B12- og folatmangel. Vitamin B6-mangel har som regel liten effekt på fastande p-homocystein, men sterkare påverknad på auken av p-homocystein etter metioninbelasting. Hyperhomocysteinemi ser ein òg regelmessig ved høg alder, nedsett nyrefunksjon, hypotyreose, systemisk lupus erythematosus, psoriasis, revmatoid artritt, cancer og akutte leukemiformer. Dessutan kan bruk av visse legemiddel som metformin, syresekresjonshemmarar, antiepileptika, neomycin, PAS, lystgass, metotreksat og teofyllin vere assosiert med forhøgd p-homocystein.

Alvorleg hyperhomocysteinemi: Pasientar med homocystinuri (cystationinbetasyntetase-defekt i homozygot form) er assosierte med svært høge verdiar (>100 µmol/L). Det same gjeld pasientar med alvorleg vitamin B12-mangel.

Intermediær hyperhomocysteinemi: Dei fleste pasientar med homocysteinverdiar mellom 40 og 100 µmol/L har ein medfødd defekt av enzymet 5,10metylentetrahydrofolatreduktase (MTHFR) i homozygot form i kombinasjon med redusert folatstatus. Denne defekten er relativt vanleg, og om lag 10 prosent av den norske befolkninga er homozygot for tilstanden. Vitamin B12- og folatmangel utan MTHFR-defekt er òg vanleg. Alvorleg nyreinsuffisiens kan òg vere ei årsak.

Lett hyperhomocysteinemi: Milde former for vitamin B12- og folatmangel, MTHFR-defektar og tilstandane som er nemnde ovanfor, vil vere hyppige årsaker til lett hyperhomocysteinemi.

Homocystein hos barn og gravide kvinner
Homocysteinnivået er relativt høgt (6–8 µmol/L) hos spedbarn fram til seks månaders alder og fell deretter til verdiar ned mot 3–5 µmol/L. Hos spedbarn som har fått vitamin B12-tilskot, er 97,5-percentilen 6,5 µmol/L. Frå sju års alder aukar igjen homocysteinnivåa jamt med alderen, inntil ein når vaksne verdiar etter puberteten.
Gravide i 3. trimester har 30–50 prosent lågare p-homocystein enn ikkje-gravide i same aldersgruppa.

Homocystein hos vaksne
Hos vaksne aukar homocysteinnivået med alderen. Kvinner har 1–3 µmol/L lågare p-homocysteinkonsentrasjon enn menn i same aldersgruppa fram til menopause. Postmenopausalt vil homocysteinnivået nærme seg verdiane hos menn.
Homocysteinnivået aukar ved redusert nyrefunksjon.

SERUM METHYLMALONSYRE – MMA

Indikasjonar: Utgreiing av vitamin B12 mangel når tradisjonell diagnostikk er usikker. Analysen er mest aktuell hos pasientar med vitamin B12  verdiar i serum mellom 100 og 250 (300) pmol/l. Behandlingskontroll ved vitamin B12 substitusjon.

Tolking

Berre høge verdiar har klinisk betydning. Ved vitamin B12-mangel ser ein som regel verdiar mellom 0,27 og 0,80 µmol/l, men ved uttalt vitamin B12-mangel kan nivået vere mykje høgare.

MMA hos barn og vaksne
MMA-nivået er høgare hos spedbarn som blir amma. Årsaka er sannsynlegvis høgt opptak av MMA-prekursorar som oppstår ved nedbryting av frie feittsyrer i morsmjølk i tarmen. Det gjer MMA mindre eigna til å vurdere vitamin B12-status i denne aldersgruppa. Høge MMA-verdiar er likevel assosierte med vitamin B12-mangel også i denne aldersgruppa, og hos spedbarn som har fått vitamin B12-tilskot, er 97,5-percentilen for MMA 1,98 µmol/L.
Hos barn over 12–15 månaders alder og vaksne finn ein ingen variasjon i forhold til kjønn, alder eller matinntak. MMA aukar ved nyresvikt og ved bakteriell overvekst med gramnegative, anaerobe mikrobar i tynntarmen.