3-3 meldinger

Alle sjukehus er lovpålagt å melde frå til Helsedirektoratet om alvorlege hendingar som har ført til eller kunne ha ført til betydeleg personskade i tråd med meldeplikta i § 3-3 i Lov om spesialisthelsetenesta.
Årleg har Helse Bergen, Haukeland universitetssjukehus meir enn 600 000 pasientkontaktar. Dei aller fleste av desse kontaktane går slik dei skal, men i nokre tilfelle har det skjedd noko som gjer at pasienten fekk eller kunne ha fått ein skade.
 
Internt blir det årleg meldt om lag 1000 pasientrelaterte uønskte hendingar i vårt meldesystem.
 
Vi ønskjer å vere opne også om dei alvorlege hendingane, og publiserer derfor anonymiserte versjonar av dei meldingane vi har behandla i Pasienttryggingsutvalet. Unntaket er meldingar om sjølvmord og meldingar der pasienten kan identifiserast.
 
Nokre av hendingane er også elektronisk varsla til Statens helsetilsyn, jf. Spesialisthelsetenestelova § 3-3A.

 

Uønskte hendingar behandla i Helse Bergens Pasienttryggingsutval:

Desember 2017

Fekk feil medikament

Ein pasient fekk feil medikament før operasjon fordi det var feil innstilling på infusjonspumpene. To medikament vart bytta om, og dette vart ikkje oppdaga ved dobbelkontroll.
Hendinga skjedde under innleiing til operasjon, og det vart oppdaga før operasjonen var starta. Feilen vart straks retta opp. Hendinga er tatt opp på avdelingsmøte og det har vore repetisjon av undervisning om dobbelkontroll. Eventuell læringsverdi synest å vere kor viktig det er med grundig dobbelkontroll av om det er riktig innhald på sprøytene som blir gitt pasientane.

Pasient med feil namnearmband

Denne meldinga gjeld ein pasient som kom frå Akuttmottak med ein annan pasient sitt namneband. Pasienten var overflytta frå eit anna sjukehus. Pasienten hadde namnearmband på då han kom til Haukeland, men dette vart ikkje kontrollert i Akuttmottak. Saka er tatt opp med dei som tok imot pasienten. Då feilen vart oppdaga vart namnebandet fjerna og pasienten fekk nytt band med rett identitet. Antatt læringsverdi er innanfor bruk av retningslinje ved mottak av pasient.

Legemiddel vart ikkje gitt

På to seinvakter på rad blir morgonmedisinane til ein pasient funne på nattbordet. Dette er ein pasient med psykisk utviklingshemming, som til ei kvar tid har tilsyn frå bufellesskapet han bur i. Medisinane som står på nattbordet blir kassert og lege blir informert. Pasientansvarleg sjukepleiar har til ei kvar tid ansvar for at medisinane ein skal gi, blir gitt til rett pasient og til rett tid. Dersom medisinane ikkje blir gitt, må dette dokumenterast. Saka vart tatt opp med dei to sjukepleiarane dette gjaldt, og dei har fått informasjon om retningslinjer for tillaging og utdeling av medikament som må følgjast sjølv om pasientar har følgjepersonell.

Mangelfull informasjon

Ein pasient som var til poliklinisk kontroll på sjukehuset fekk rekvisisjon til kontrollrøntgen to månader seinare, ved ein annan institusjon. Rekvirenten fekk ikkje svar på bilda og blir så kontakta av fastlegen, som etterlyser svaret. Då ser rekvirenten at bilda ligg i journalsystemet, men legen har ikkje fått nokon beskjed om dette. Saka blir straks følgt opp og hendinga blir også tatt opp med leiar ved eiga eining. Hendinga blir også rapportert til Radiologisk avdeling, som blir bedt om å følgje opp. Det viser seg at rutinar for skanning av svar ikkje fungerer når avsendar er annan institusjon, og dette vil bli følgt opp.

Feil ordinasjon av legemiddel

Ein pasient vart innlagt på sengepost frå ein poliklinikk, vedkomande var godt kjent i posten frå tidlegare. Pasienten var plaga med smerter i beina, og det vart ringt til lege for å få ordinasjon på smertestillande. Sjukepleiar fekk nokre legemiddel å velje mellom med beskjed om at dette skulle drøftast med pasient og pårørande først. Pasienten fekk ein type smertestillande som både sjukepleiar og pasient meinte å hugse hadde hatt god effekt tidlegere. Når sjukepleiaren etter å ha gitt legemiddelet skal dokumentere i elektronisk kurve at legemiddelet er gitt, ser vedkomande at det kjem opp informasjon frå tidlegare om at pasienten ikkje toler dette legemiddelet. Det viser seg at pasienten har brukt legemiddelet fast tidlegare og då har fått hallusinasjonar. Pasienten kjenner foreløpig berre lindring av smerter og ingen hallusinasjonar. Legen blir informert om hendinga og pasienten blir også informert. Eventuell læringsverdi av hendinga er innanfor rutinar for å lese journal, oppretting av elektronisk kurve, ordinasjon av legemiddel og differensiering av bieffektar i elektronisk kurve/pasientjournal.

Fall på golvet

Denne meldinga gjeld ein pasient som fall på golvet. Tilsette på posten var straks til stades og hadde kontakt med pasienten. Pasienten klaga over sterk kvalme og hadde bevegelsestrang. Legen kom og undersøkte pasienten. Blodtrykket vart tatt, det vart lagt inn kanyle i blodåra og det vart gitt kvalmestillande legemiddel, men dette hadde ingen effekt. Pasienten klagar fortsatt over sterk kvalme, brekker seg, men det kjem ikkje opp noko oppkast. Pasienten ligg i sideleie. Sjukepleiar går mot vaktrommet og høyrer så at pasienten lager lydar og det blir oppfatta at vedkomande har sterkt ubehag, sjukepleiar går inn på vaktrommet og hentar akuttbordet. Det blir no observert at pasienten ikkje lenger er mogleg å kontakte, legen snur pasienten i ryggleie og roper til pasienten for å prøve å få kontakt. Legen gir beskjed om at hjartestansalarmen skal brukast for å tilkalle hjartestansteamet og startar med hjartekompresjonar. Hjartestansalarmen blir utløyst og hjartestartaren blir henta. Sjukepleiar hentar oksygen samtidig som legen får ein ventilasjonsbag. Meir personell kjem til, og pasienten får nødvendige medikament. Det blir utført hjarte-/lungeredning i ca. 45 minutt, men pasienten døyr. Avdelingsleiinga blir informert om hendinga.

Medisinar vart ikkje gitt

Ein pasient blir skriven inn ved ei psykiatrisk eining, men blir så overført til ei somatisk eining nokre timar seinare. Dagen etter kjem pasienten tilbake til den psykiatriske eininga. I innkomstjournalen til legen er det registrert medisinar, men desse er ikkje ført opp på medisinkurva. I denne forbindelse skjer det ein svikt og pasienten får ikkje medisinar om kvelden og heller ikkje heile neste dag. Feilen vert oppdaga neste morgon når vakthavande lege oppdagar at det ikkje står nokon legemiddel på pasientens medisinkurve. Medisinane blir ført opp på medisinkurva og pasienten får medisinane sine frå då av. Medisinkurver som ikkje er utfylt av lege skal ikkje leggast inn der desse blir oppbevart, før dei er oppdatert og utfylt av lege. Når pasientar kjem tilbake frå innlegging frå anna eining må vakthavande lege kontaktast for samtale med pasienten og medisinkurva må oppdaterast. Sjukepleiar hadde ikkje lesetilgang til den elektroniske pasientjournalen frå somatisk eining og pasienten hadde ikkje med epikrise frå opphaldet. Legen som tok imot pasienten førte ikkje opp medisinar og vakthavande lege vart ikkje kontakta angåande dette. Det er sendt ut informasjon til alle tilsette om hendinga med orientering om at vakthavande lege alltid skal kontaktast for å vurdere pasienten/ føre opp medisinar på medisinkurva etter at pasienten har vore innlagt ved anna avdeling. Dette er også tatt opp på personalrapportar og i personalmøte.

Timeavtalar var ikkje koordinert

Ein pasient var til poliklinisk kontroll som gjaldt auga og skulle kallast inn til ny kontroll eitt år seinare. Pasienten fekk dessverre innkalling til time først etter 14 månader og har då fått ytterlegare synsnedsetting. Det var då tilkome noko meir som pasienten fekk behandling for med ein gong, men prognosen er dårlegare dess lenger dette har vart. Dersom pasienten hadde vore kalla inn til kontroll som avtalt kunne dette kanskje vore oppdaga på eit tidlegare stadium. Avdelingsoverlegen har vurdert den medisinske alvorligheita og konsekvensen for pasienten. Kontorleiar har undersøkt om hendinga skuldast manglande rutinar eller at rutine ikkje er følgt, eller om dette skuldast kapasitetsproblem.

Januar 2017

Problem med veneflon/veneport

Pasient som blir behandla med cellegift. Det er svært vanskeleg å legge inn venflon/kanyle i blodåra. Pasienten blir anbefalt å få lagt inn veneport (Veneport består av eit lite kammer (port) som blig lagt under huden, og som har tilgang til ei blodåre (vene) gjennom ein slange (kateter). Pasienten fortel at hun/han har hatt ein veneport på venstre side etter å ha fått cellegift for nokre år sidan og viser kor den ligg. Sjukepleiar legg inn nål og det kjem blod i nåla, men lurer på om det lekker væske ut i vevet rundt. Anestesilege blir kontakta og vedkomande ber om at det blir bestilt røntgenbilde med kontrast og dette blir gjort. I forkant av røntgentimen forsøker man å legge inn nål på nytt. Dette lar seg ikkje gjere. Ved undersøking av røntgenbilda som blei tatt, kan man ikkje sjå at pasienten har veneport, men at det er en lesjon i same området. Ved nærare undersøking i journalen, viser det seg at pasienten fekk fjerna ein veneport på denne sida for noen år sia. Det er sannsynligvis ein svulst som har blitt stokke i 2 gonger. Utifrå opplysningane kan en stille spørsmål om en veneport skal ligge inne i 8 år. Eit anna spørsmål for læring er om det faktisk var en svulst eller ikkje.

Overvaking

Alvorlig hjertesjuk pasient med lungeødem og stigande troponinverdiar. Pasienten var godkjent for overflytting til Hjerteavdelinga, med tanke på høgare overvaking.

Pasienten har ikkje har blitt overvaka av sjukepleiar i løpet av natta. Pasienten hadde lågt blodtrykk, ein svingande oksygenmetning, høg respirasjonsfrekvens og blodsukker som skulle regulerast. Blodsukkeret er det einaste som har blitt målt i løpet av natta. Pasienten sitt glukoseinsulindrypp skulle også blitt tatt ned og bytta, men dette er ikkje blitt gjort. Då personalet kjem inn til morgonen har pasienten framleis lågt blodtrykk, smerter og ein låg oksygenmetning. Alle målingar blei og tiltak blei gjort. Det må være klare reglar for kva som skal overvakas og betre kommunikasjon mellom kollegaer. Det er tatt opp med ansvarleg sjukepleiar at ein ikkje kan fråvike ordinasjonar frå lege. For læring (systemforbetring) reiser saka blant anna eit aktuelt spørsmål. Har pasienten blitt skada på grunn av manglande overvaking?

Overføring frå anna sjukehus

Ein pasient blei henvist frå Haraldsplass diakonale sjukehus (HDS) til computertomografi (CT) undersøking ved Haukeland universitetssjukehus (HUS). Årsaka til at undersøkinga skulle bli tatt på HUS var at det var driftstans ved denne maskina på HDS. Undersøkinga blir utførd og ei primærbeskriving blir gjort av vakthavande lege ved røntgenavdelinga. Undersøkinga blir ikkje sendt på ein slik måte at den blir sett på av overlege neste morgon og heller ikkje demonstrert for legene på den avdelinga kor pasienten var blitt overført til på HUS. Melder kjem tilfeldig over bileta påfølgande ettermiddag. Då er pasienten allereie blitt dårligare og henvist til ny CT. CT tatt føregåande kveld viser nedsett blodtilførsel i tarmen, som kan føre til vevskade som ikkje er blitt formidla til legen. Vakthavande kirurg får informasjon om funnet med ein gong. Den planlagde CTen blir avbestilt og pasienten blir tatt rett til operasjon og må få utlagt tarm. Næraste leiar blei informert om svikten i system/filter for å registrere augeblikkelig hjelp-undersøkinger fra HDS. Saka blir overførd til seksjon for e-helse for å sjå om det er søk som bør leggas til slik at desse pasientane blir fanga opp.

Dersom  arbeidsflyten allereie er tilgjengeleg bør vi få hjelp til å informere om kor lista er å finne og sette i verk tiltak for at undersøkingane finns og blir ferdigstilt. Det oppstod ein betydelig skade som kan stå i samanheng med ytinga av helsetenesta. Mulige spørsmål kan være styring av lesetilgongar, eventuelle rutinar for etterlysning av prøvesvar og kontakt med bakvakt. Hendinga bør blir gjennomgått grundig og metodisk slik at årsaker blir avdekka og eventuelle tiltak blir iverksett.

Kommunikasjon med pårørande

Underteikna får telefon av ein pårørande til ein pasient som er bekymra for vedkommande etter å ha blitt oppringt av sjukeheimen der ektefellen til pasienten bur. Dei har fortalt at ektefellen bør få komme å sjå pasienten som er innlagt, då vedkommande truleg ikkje vil overleve. Dette var ikkje tilfelle. Pasienten var i aktiv behandling, det hadde vore nokre komplikasjonar med innlegging av ein sonde på grunn av ein infeksjon som var litt vanskelig å behandle. Det hadde blitt skifta til ein anna type antibiotika og dette hadde blitt meldt til kommunen. Personellet på sjukeheimen hadde tolka meldinga til at pasienten kom til å dø. Underteikna har lest gjennom korrespondansen og har vanskelig for å forstå at det har blitt tolka slik. Det er spesielt at sjukeheimen - som ikkje har behandlingsansvar for pasienten kontaktar pårørande med slik informasjon utan å ha vært i kontakt med sjukehuset.
Pårørande blei informert om kva behandling pasienten får og har fått god informasjon om tilstanden til pasienten, og at dette diverre ikkje stemmer med det de har fått informasjon om.  Sjukeheimen blei ringt til for å få prøve å finne ut kva som har skjedd.

Medikamentbruk – elektronisk kurve

Pasient med omfattande hjartesjukdom kjem inn med bløding frå endetarmen, sannsynligvis grunna bruk av medikament. Då pasienten har lågt blodtrykk blir det bestemt at pasienten ikkje skal få hjartesviktmedisinar. Pasienten blir etter kvart overflytta til avdeling der det blir gitt blodtransfusjon og pasienten kjem seg betydelig etter dette. Hjartesvikten blir allikevel verre. Det blir forsøkt med eit medikament utan noko særleg effekt. Tilsyn av hjartelege som foreslår økt medisindose, utan at dette heller har noe særleg effekt. Pasienten utviklar kraftigare hjertesvikt og flyttas til overvakingseining. Dagen etter overflytting dør pasienten. I det elektroniske kurvesystemet, er det ikkje skrevet begrunning for nullet sviktmedikasjon og kvifo det er viktig for denne pasienten.

Spørsmål /tema til bruk for eventuell læring: Kor lenge skal blodtrykksmedisinar være nulla og retningslinjer for dette? På kva måte skaper elektronisk kurve og andre pasientsystem problema for kommunikasjonen rundt pasienten?

Medisinliste

Pasienten har fått feile medisinar sidan innkomst, deriblant andre blodtrykksenkande medisinar enn vedkommande tar til vanleg. Pasienten har heller ikkje fått rett og nok insulin.
Då dette ble oppdaga blei medisinliste pasienten hadde med seg ved innlegging gjennomgått. I innkomstjournal står det medisinar pasienten aldri/eller ikkje har stått på mange år. Det er også journalført i elektronisk kurve at ein skulle sjekke medisinlista på morgonen dagane etter innkomst, dette ble ikkje gjort og pasienten fikk då fleire feile medisinar. Pasienten får seinare på kvelden eit blodtrykksfall og falt då frå egen høgde.  Medisinen som pasienten stod på ved innkomst blei stoppa. Det blei lagt inn riktig medisin i elektronisk kurve.

Pasienten fikk rette medisinar til kvelden og også neste morgon. Pasienten hadde med seg medisinoversikt (pårørande hadde gitt denne til ansvarlig sjukepleiar) burde denne vært kontrollert umiddelbart når pasienten kom inn. Lege må vere sikker på at medisinen er riktig i innkomstjournal og det må dokumenteras at 2 sjukepleiarar har kontrollert overføringa.

Sjukepleier som administrerar medisinen har ansvar for at medisinen er rett og burde kontrollert medisinlista. Saka blir tatt opp i personalgruppa. Eventuell læring er å gjennomgå rutinar for legemiddelsamstemming i forskrivningsmodulen i e-resept-systemet. 

Juli 2016

Hol på slangesett for infusjon

Sjukepleiar kom på nattevakt og ved pasienten såg han ein dam på golvet ved infusjonspumpene, og tørka opp dette. Pasienten låg litt for lågt i gjennomsnittleg artielt trykk, og reagerte ikkje på auke av medikament for dette. Lege blei kontakta og ein ordinerte albumin, men det var lite effekt av dette. I samband med dette vart både sprøyte og slangesett for den pågåande infusjonen skifta. Det blei då oppdaga at det draup frå den gamle slangen. Det viste seg at det var ein skade på slangesettet som førte til at det lekte frå slangen, og truleg har det gått litt tid der pasienten ikkje har fått medikamentet. Infusjonssettet har truleg kome i mekanisk klem og blitt skadd. 

Ein har berre høyrt om ei liknande hending for fleire år sidan. Saka er skriftleg presentert for heile avdelinga. Læringsverdi er kartlagt. Saka er avslutta med tiltak.​

Vanskeleg intubasjon

Planlagt (elektiv) pasient som skulle til operasjon og pasienten skulle intuberast først (tube skal leggjast ned i luftvegane via munnen, for å sikre frie luftvegar under operasjonen). Då anestesisjukepleiar skulle føre tuben ned i luftvegane, viste det seg å vere ein vanskeleg luftvegsituasjon. Pasienten fekk oksygenmangel og låg puls i nokre minutt. Det blei tilkalla hjelp frå overlegar. Pasienten var tidlegare operert for kreft i skjoldbruskkjertelen og strålebehandla mot lymfeknuter i hals. Pasienten hadde også hatt lammelse av stemmebånda etter denne operasjon, som seinare var blitt behandla. Då pasienten fekk oksygenmangel, blei vedkommande ventilert ved hjelp av maske. I skopet vart det påvist heving, litt trongt og stemmebånda så ikkje heilt sidestilte ut. Inngrepet blei avbrote, ein fortsette å maskeventilere og det vart bedt om mindre tube. I det ein byrjar andre forsøket fell pasienten i oksygenmetning. Avbryt etter kort forsøk, klarer no ikkje å maskeventilere godt nok og oksygenmetningen søkk. Det blir førebudd å leggje inn ein tube ved opning av luftrøyret frå halsen (tracheostomi) og dette blir gjort. Etter operasjonen vaknar pasienten og alt er normalt. Pasienten blei informert om hendinga. 

Saka har blitt gjennomgått med dei involverte og med heile legegruppa. Det må gjerast ein preoperativ vurdering av luftvegar og anestesilege må vere til stades ved start, læringsverdi er kartlagt og eventuelle tiltak er satt i verk. Saka er avslutta med tiltak.​

Nyfødd barn der mor har svangerskapsdiabetes 

Nyfødd barn blei overflytta til Barneklinikken på grunn av lågt blodsukker første dag etter fødselen. Etter overflytting oppdagar ein at mor har svangerskapsdiabetes og har hatt opplæring i blodsukkermåling, dette står ikkje på moras pasientkurve. Det står på helsekortet og i den elektroniske fødejournalen, men i elektronisk pasientjournal er det kun eit notat om dette. Det blei tatt blodsukker av barnet på fødedagen, men ikkje så mange som retningslinjene tilseier. Barnet blei altså ikkje følgt opp i tråd med retningslinjene for behandling av barn av mødrer med diabetes, når det gjeld blodsukkerkontrollar. Hendinga blei handtert på ein riktig og god måte etter at det blei avdekt at barnets mor hadde diabetes.

Hendinga inngår i avdelingas vidare kvalitetsarbeid. Hendinga gjeld manglande informasjon om kosthaldsregulert svangerskapsdiabetes hos fødekvinne og er brukt til systemlæring, og tiltak er sette i verk. Saka er avslutta med tiltak.​

Unaturleg dødsfall

Ein pasient med tidlegare kjend rusmisbruk var innlagt på grunn av respirasjonssvikt.

Pasienten har under opphaldet vore tidvis sløv og hatt respiratorisk ascidose (auke av blodets innhald av CO2), ein har meint at dette var som følge av rusmisbruk. Pasienten blei så funnen død i senga, gjenoppliving blei forsøkt kortvarig. Dødsfallet blei meldt til politiet, som etterforska det. Mogleg dødsårsak er eigenpåførd rusoverdose, med respirasjonssvikt til følgje.

Eininga har etter hendinga fått eigne rutinar for pasientgruppa. Det har vore gjennomgang av saka i fellesmøte med fleire faggrupper som utgangspunkt for læring. Eit aktuelt tema kan vere om pasienten har brukt eigne medikament i samband med dødsfallet. ​

Manglande oppfølging 

Ein pasient med overdose og kjend sjølvmordsfare var på permisjon på dagtid, og tok under permisjonen overdose  og blei gjenoppliva av ambulansepersonell. Pasienten kjem så tilbake til eininga, der pasienten hadde permisjon frå. Eininga ringer til vakthavande lege i forhold  til vidare oppfølging av pasienten. Pasienten er svært søvnig, har tydelege teikn på overdose og har redusert respirasjon. Det er ikkje skrive rapport i elektronisk journal ved innkomst, gitt lite rapport vidare og vakthavande lege blei heller ikkje kontakta med ein gong pasienten kom. Pasienten blei undersøkt av legen og det blei i ettertid skrive notat i den elektroniske pasientjournalen om kva som hadde skjedd. Pasienten blir observert tett og tilstanden betrar seg gradvis og blir stabil. Etter hendinga er informasjon innhenta om hendeinga frå dei involverte. 

Kommunikasjon i kritiske situasjonar har vore tatt opp som tema i personalgruppa i etterkant av hendinga.  Saka er også tatt opp vidare for læring på tvers av seksjonane. Læringsverdien frå hendinga er kartlagt og dokumentert i saken. ​

Pasientflyt

To pasientar blei melde samstundes til øyeblikkelig hjelp-operasjon på kveldstid. Kirurgisk lege på vakt prioriterer pasientane, og ein får beskjed om kven som skal prioriterast først. Den første pasienten kjem til operasjonseininga og ein byrjar med anestesiførebuingane. Det kjem så beskjed om at den andre pasienten skal opererast samstundes og anestesi bakvakt blir informert. Like etter dette, og før ein hadde fått sett i verk operasjon nummer to, skjer det ein episode med en postoperativ pasient, som medfører trong for reoperasjon. Operasjon nummer to blir difor utsatt. Kirurgisk bakvakt kjem til sjukehuset og det blir bestemt at pasienten med komplikasjonar etter tidlegare operasjon skal opererast no. Konsekvensen av dette er at ein må halde igjen eit operasjonsteam. Den siste pasienten som skulle opererast skal så til operasjon med ein gong den første av dei to andre er ferdige og operasjonsteamet må så bli igjen på grunn av dette også. 

Ved betre kommunikasjon kunne samstundeskonfliktane, unødig ressursbruk og nedsett akuttberedskap vore unngått. Det bør vere ein lege som er prioriteringsansvarleg i situasjonar med fleire kompliserte inngrep med høg hastegrad.​

Overlevering av operasjonspasient 

Ein pasient blei fulgt til operasjon, pasienten er gåande. Pasienten blei intervjua om namn og alder i korridoren, der mange folk passerer. Dei blei bedne om å komme innanfor og dette blei akseptert. Der er luke til å melde pasientar, men der er det ikkje alltid tilsette. 

Rutinane for dette arbeidet bør vurderast i samarbeid mellom avdelingane.​

Kjent, men sjeldan komplikasjon

Ein pasient skulle fjerne ein polypp (stilka frambuking av hud eller slimhinne) i tarmen.

Pasienten får svært vondt i magen natt til tredje dag etter operasjonen og blir reoperert, det viser seg å vere uttalt varmeskade. 

Det har blitt gjort ein gjennomgang av det nyanskaffa utstyret som blei brukt under den første operasjonen med produsenten. Tiltak blir sette i verk.

Misforhold vedrørande informasjon

Inneliggjande pasient skulle til poliklinisk time for ein biopsi (vevsprøve). Pårørande gav informasjon ved innlegging om kva type biopsi pasienten skulle ta. Når tilvisinga blir kontrollert,  står det ein annan type biopsi. Personalet vel å stole på tilvisinga. Forundersøkingane vart gjort med tanke på denne biopsien. Når pasienten kjem tilbake til eininga etter biopsien bekreftar pasienten at det er biopsien som blei informert om av pårørande som er utført. Prosedyrar for oppfølging etter denne typen biopsi blir derfor fulgte og preundersøkingane var dei same for begge typane biopsi. 

Ved tvil om kva for prosedyre som skal utførast, bør dette dobbeltsjekkast med utførande avdeling. Pasienten fekk riktig førebuing både med tanke på premedikasjon, blodprøver og fasting. Generelt vil ein seie at det er riktig å stole på tilvisinga.

Operasjon på feil nivå

Ein ryggoperasjon blei gjort på feil nivå. Pasienten og pårørande blei informerte og det blei gitt tilbod om ny operasjon, men pasienten ville vente med dette.

Tiltak er at rutinane for bruk av gjennomlysing og bruk av sjekkliste for å sikre riktig nivå må bli betre. Det er nyleg sett i verk ein ny barriere; nytt sjekkpunkt for riktig nivå på kirurgisk sjekkliste, som etter hendinga bør vurderast og eventuelt forsterkast. Saka er avslutta med tiltak.​

Utsett operasjon

Kreftpasient var innlagt for operasjon og biopsi (vevsprøve). Operasjonen blei utsett på grunn av andre langvarige operasjonar på dagtid. På ettermiddagen blei operasjonen stroken denne dagen, på grunn av sjukdom blant operasjonspersonell. Det var også ein øyeblikkelig hjelp-pasient som måtte bli operert. Kreftpasienten hadde som førebuing før operasjonen fått radioaktivt stoff og skulle difor vore operert innan 24 timar. Pasienten blei informert grundig og meld til operasjon veka etter. 

Eventuell læringsverdi er innanfor planlegging av tidspunkt for ein slik operasjon, samhandling og prioritering. 

Behandling ikkje gitt

Ein pasient blei funnen på pasientrommet med unormal respirasjon, det blei oppfatta som mogleg overdoserelatert, då pasienten var ein kjend rusmiddelbrukar. Pasienten fekk motgift, men utan effekt og døyde. Blodgass viste at blodsukkeret var svært lågt og at pasienten var monaleg underernært. Det var ikkje kjent at insulin var tatt som rusmiddel. Ukjent kva som førte til dødsfallet og politiet har vedtatt rettsleg obduksjon. Blodsukker blei analysert som ein del av blodgassanalyse, men resultatet blei ikkje vurdert før etter at pasienten var død. 

Hendinga er gjennomgått med legar og sjukepleiarar, det er presisert kor viktig det er å vurdere blodprøvesvar umiddelbart hos alvorleg sjuke pasientar og at blodsukkernivå alltid vil vere av interesse hos ein medvitslaus pasient. Hendinga syner at kartlegging av innkomststatus er viktig. Risikoførebyggjande tiltak er gjennomførte og varslingsplikt er oppfylt. Saka er avslutta med tiltak. 

April 2016

Forseinka behandling

Forseinka behandling grunna manglande moglegheit for elektronisk bestilling av røntgenundersøking. Ein pasient som var innlagd i Divisjon psykisk helsevern slo fleire gonger i bordet med handa og lege blei tilkalla. Det var mistanke om brot i handa. Det var ikkje mogleg med røntgen same dag, men det skulle bestillast til neste dag. Det var uklart for eininga om legane i Divisjon psykisk helsevern kunne bestille røntgen elektronisk, eller sjekke om røntgen er bestilt, dersom dei ikkje har vaktfunksjon. Etter ei veke blir det oppdaga at røntgen ikkje er bestilt, røntgen blei da bestilt. Røntgen viste at det ikkje var noko brot i handa. Eininga har no presisert rutinane for å rekvirere røntgenundersøkingar. Saka er avslutta med tiltak.​

Feil dosering av medikament

Ein pasient skulle bytte frå ein type medikament til eit anna. Dosen for det nye medikamentet var ikkje dosert i pasientkurven og det blei derfor tatt kontakt med behandlande lege for å få ordinert dette. Legen stadfesta at ein skal gi same dosering for det nye medikamentet som det førre, men bad sjukepleiar om å sjekke  dosering i journalnotat. Det blei då oppdaga at legen tidlegare hadde endra dosering av medikamentet, men at dette ikkje var blitt dokumentert på pasientens medisinkurve og at det er heller ikkje var gitt informasjon til sengeposten om dette. Pasienten har derfor fått feildose av medikamentet ved innlegging i nokre månader, dette er eit medikament som blir gitt kvar fjerde veke. Pasienten har etter hendinga snakka med legen og fått informasjon om dette. Behandlande lege har ansvar for å føre og signere riktig dosering på pasientens medikamentkurve. Sjukepleiar på sengepost bruker signert medikamentkurve som arbeidsdokument når det gjeld tillaging av medikament til pasientane. Tiltak etter hendinga er at avdelinga har etablert gode rutinar for formidling og signering ved dose-/medikamentendring, i tillegg til at opplæring vil bli gitt til legane og sjukepleiarane ved eininga. Den aktuelle problemstillinga i saka er om praksis for handtering av medikamentet er i samsvar med gjeldande prosedyrar.  ​

Lang ventetid

Ein pasient kom til røntgenundersøking og skulle vidare til ein poliklinikk for legetime, pasienten blei sittande i 6 ½ time før tilsyn av lege. Pasienten hadde fått lokal bedøving i den aktuelle handa som undersøkinga galdt. Etter tilsyn av lege blir pasienten dårleg og kollapsar, fordi han ikkje hadde fått mat eller drikke på 11 timar. Pasienten måtte derfor innleggast på sjukehuset for observasjon. Det må avklarast om hendinga gjeld fasting, manglande organisering, kapasitet eller anna. ​

Medisin med feil styrke

Ei kvinne med igangsett fødsel på grunn av svangerskapsdiabetes, blei behandla med insulin og hadde  ujamnt blodsukker. Jordmor som ved vaktskiftet overtar ansvaret for kvinna oppdagar at ho ligg med insulindrypp med feil styrke. Det blir med ein gang blanda nytt drypp med rett dose insulin. Hendinga fekk ingen direkte konsekvens for mor eller barn og blodsukkeret til mora heldt seg stabilt. Årsaka til at dette skjedde var svikt i rutinane for kontroll av legemiddel, sidan det ikkje var utført dobbeltkontroll. Det blei bemerka i saka at det var ei svært travel vakt. Hendinga blei tatt opp med personalet som hadde ansvar for oppfølging av mor og barn. Hendinga er referert på personalmøte i avdelinga med fokus på kor viktig det er å følge opp kontrollrutinane også på svært travle vakter .Hendinga vil også inngå i det vidare kvalitetsforbetringsarbeidet i avdelinga. Utifrå opplysningane er det her læringsverdi innan dobbeltkontroll. Saka er avslutta med tiltak.​

Dødsfall i påvente av operasjon

Ein pasient blei tilvist til utgreiing for hjarteklaffoperasjon og utgreia etter ca. tre måneder. Pasienten blei akseptert for operasjon påfølgande månad og blei satt opp til operasjon to månader etter dette. 14 dagar før oppsett operasjonsdato ringer pårørande og fortel at pasienten er død. Det blei avvikla sommarferie i denne perioden og derfor blei ventetida lenger enn elles fordi den aktuelle operasjonsstua var sommarstengd nokre veker. 
Tiltak etter hendinga har vore at ein skal sjå på moglegheiter for korrigerande tiltak, prioritering, kapasitet med meir. Saka er avslutta med tiltak.

Legemiddel vart ikkje gitt

Ein pasient på permisjon kom tilbake til sjukehuset om ettermiddagen. Pasienten gjekk med ei 5-døgnspumpe for å få kontinuerleg infusjon av cellegift. Pasienten ønskte at sjukepleiar skulle sjå om alt var som det skulle med pumpa, fordi han var usikker på om pumpa var rett plassert og om ballongen i pumpa hadde minka for lite. Ved undersøking viste det seg at den eine klemma på slangen var avstengt. Det var uvisst kor lenge klemma hadde vore stengt, og derfor uvisst kor lenge pasienten hadde vore utan cellegiftinfusjon. Vakthavande lege vart informert, og han konfererte vidare med bakvakt. Det vart bestemt at pumpa skulle koplast frå, og at det skulle koplast opp ny kur neste dag som planlagt. 
Læring frå hendinga er at det må bli gitt opplæring og informasjon til pasienten om kva ein må vere observant på når ein har denne typen pumpe, med blant anna kontroll av klemmer på infusjonssettet. 
Aktuell læringsverdi er innanfor tema pasientmedverknad, kontrolltiltak eller medisinskteknisk forbetring (varsling på pumpe).​

Sjeldan komplikasjon under hjarteoperasjon

Ein pasient hadde tidlegare hatt hjarteinfarkt og var blitt hjarteoperert nokre år etter dette. Nokre år seinare fekk pasienten eit nytt hjarteproblem og han fekk derfor sett inn hjartestartar, som seinare vart oppgradert på grunn av hjartesvikt. Det var no tid for å skifte delar av hjartestartaren, og dette er ein prosedyre som blir gjort i narkose. 
Under operasjonen oppstod det komplikasjonar, som gjorde at inngrepet tok lenger tid enn vanleg. Pasienten var heile tida stabil med fint blodtrykk. Likevel fekk pasienten ventrikkelflimmer, og det hjelpte ikkje med elektrosjokk av hjartet. Det vart arbeidd i ein og ein halv time for å etablere pulsgivande hjarterytme hos pasienten, med hjartemassasje og medikament. Brystkassen vart også opna for å gi elektrisk støt direkte på hjartet. Etter ein time lukkast det å få eigenrytme hos pasienten, men blodtrykket var fortsatt svært lågt og pasienten døydde. 
Det vart nøye vurdert om det skulle setjast i gang anna behandling, men det vart avgjort at dette ikkje var tilrådeleg. Obduksjonen viste at pasienten hadde fått eit akutt hjarteinfarkt med blodpropp i ein hjartearterie. ​

Sjeldan komplikasjon under hjerneoperasjon

Ein planlagt hjerneoperasjon for fjerning av ein svulst gjekk heilt greitt i byrjinga, men då svulsten skulle fjernast oppstod ei kraftig bløding frå ein arterie. Blødinga vart stoppa, men hjernen hovna raskt opp med ei utvendig utposing med blod. Blødingsstaden vart på nytt sjekka på grunn av mistanke om blodansamling. Det vart problem med å kontrollere blødinga og til slutt vart det sett på ei klemme ved blødingsstaden. Det vart deretter gjort ultralyd som viste at det ikkje var bløding inne i hjernen. På grunn av den vesentlege utvendige utposinga med blod og høgt trykk, gjorde ein det ein kunne operativt for å avlaste hjernen. Pasienten fekk også blod og væske for å bli stabilisert. Det var adekvate trykkforhold i hjernen og pupilleforhold ved avslutning av operasjonen, men CT-undersøking viste at det var feil ved sirkulasjonen i hjernen. Pårørande vart straks informert og ivaretatt. Pasienten vart lagt i kunstig koma med planlagt ny CT-kontroll og eventuelt ny operasjon. Pasient og ektefelle var grundig informert før operasjonen om risiko i forbindelse med operasjonen, blant anna bløding. Kirurgane trur ikkje det var noko operasjonsteknisk som kunne vore gjort annleis.  Det er derfor uklart kva som er årsaka. Retningslinjer vart følgde og behandlinga vart gjort etter beste praksis. Saka er gjennomgått med dei aktuelle involverte og avdelingsoverlege. Dette skal vere snakk om ein kjent, men svært sjeldan komplikasjon. Saka er meldt til Helsetilsynet.

Forseinka behandling med intravenøs væske

Intravenøs væskebehandling av ein pasient vart ikkje utført den dagen det vart ordinert, men  først etter eitt og eit halvt døgn. Årsaka til dette er oppgitt å vere at det var travelt i avdelinga og mange oppgåver samtidig. Pasienten vart behandla med stråle- og cellegiftbehandling og fekk på to døgn berre 1000 ml væske, mens det var planlagt at vedkommande skulle hatt 2000 ml. Pasienten åt og drakk lite. Hendinga er følgt i personalet med diskusjon om korleis ein skal prioritere når det er svært travelt. Vidare skal dette evaluerast og om mogleg skal ein korrigere samansettinga av personalet i forhold til kompetanse. Læringsverdien gjeld eventuelt prioriteringar når det er travelt og kompetansesamansetting hos personalet i relasjon til ernæringsrutinar.