Foto: Colourbox.com |
Tala er henta frå årsmeldinga 2011
Internkontroll for tryggare helsetenester i Helse Bergen HF. Meldingane som kjem inn gjeld alle sakstypar som pasientar, drift, HMS og IKT.
Harthug trur den positive utviklinga i meldekulturen speglar at melderane i stor grad finn det meiningsfullt å melde. Denne trenden har mykje å seie for korleis sjukehuset handterer saker.
– Ein god meldekultur vil sette sjukehuset i mykje betre stand til å forbetre sikkerheita for pasientane. Eit døme på dette er forbetra prosedyrar for opplæring innan legemiddelhandtering som følgje av melde uønskte hendingar, seier kvalitetssjefen.
Frå individ til systemperspektiv
2011 la grunnlaget for eit skifte i frå individ til systemtenking når det gjelder lærings- og forbetringsarbeidet.
– Det nye systemet gjer at ein no kan etterspore samanhengar mellom tid og stad og ulike typar hendingar, utviklingstrekk eller skadepotensiale. Einingar med god meldekultur kan også analysere om det er samanhengar mellom organiseringa av arbeidet og kor ofte det skjer uønskte hendingar, utdjupar Harthug.
 |
| Kvalitetssjef Stig Harthug. |
Fjorårets største utfordring
Årsmeldinga viser at det er ein månadleg auke i talet på registrerte pasientadministrative hendingar, frå 428 i 2010 til 528 i 2011.
– Auka skyldast i hovudsak at det framleis er utfordringar med implementeringa av nytt system og nye rutinar. Dette gjeld mellom anna utsending av brev om prøvesvar og annan informasjon til pasientar. Det er likevel ikkje meldt om alvorlege pasientskadar som følgje av svikt i pasientadministrasjonen, og ved overgangen til 2012 var denne risikoen på eit akseptabelt nivå, seier Harthug.
Fallskadar
Samla sett var det flest pasientfall om tysdagen i 2011 (30) mot onsdag i 2010 (34). I 2009 var det måndag (37) som hadde størst samla fallrisiko.
Logging av tidspunkt viser ein høgare fallrisiko i tider for mobilisering av pasientar, til dømes matervering i buffé. 91 av 177 pasientar fall frå stil/båre/benk eller seng. Fleire av hendingane skjedde i samband med ærend på bad og toalett.
– Vi ser at det er mogleg å byggje fallrisikoen ytterlegare ned. To av våre avdelingar deltek derfor i eit regionalt prosjekt for å kunne fange opp fall blant eldre på førehand. Andre tiltak er fysiske endingar på bygg eller utstyr, opplæring av personell og informasjon til pasientane, seier Harthug.
Ønskjer meir openheit
Sjølv om tala støtter opp under at vi no har gode kontrollrutinar og system som gjer det lettare for tilsette å melde frå om både alvorlege og mindre alvorlege uønskte hendingar, oppmodar Harthug likevel til at vi skal bli meir opne for å diskutere utfordringane våre på dette området.
– Vi er lite opptatt av å fordele skuld. Det viktigaste er å finne dei underliggande årsakene slik at vi kan endre på noko for å unngå at det skjer igjen, seier Harthug.
Ønskjer du å lese meir? Her finn du årsrapporten.
Publisert
22.02.2012 10:00 |
Endret
22.02.2012 10:25